关于印发《朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

朝医保发〔2022〕56号

各县(市)医疗保障局，各县（市）区财政局、人社局、卫建局、市场局,市医疗保障事务服务中心，各定点医疗机构：

现将《朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发给你们,请认真贯彻执行。

朝阳市医疗保障局

朝阳市财政局

朝阳市人力资源和社会保障局

朝阳市卫生健康委员会

朝阳市市场监督管理局

2022年11月28日

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朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章总则

第一条为贯彻落实《朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》（朝政办发〔2022〕42号）精神，进一步完善我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题, 经市政府同意，制定本实施细则。

第二章普通门诊统筹制度

第二条在做好群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗费用保障的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

第三条普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员（含单建统筹人员）。

第四条我市一级及以上定点医疗机构、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和社区卫生服务站承担普通门诊统筹服务。参保人员可自行选择普通门诊统筹定点医疗机构就诊，实时享受普通门诊统筹待遇。在非普通门诊统筹定点医药机构门诊费用不予报销。

第五条按年度设定起付标准，每人每年300元,起付标准与住院、门诊慢特病起付标准分别计算，在传染病、精神疾病专科医疗机构不设定起付标准。最高支付限额为每人每年3000元（含社区卫生服务站支付的限额每人每年440元），与统筹基金最高支付限额分别计算，不进入职工大额医疗费用补助保险报销。普通门诊统筹按医疗保险年度结算年度限额，限额仅限职工本人在当年年度使用，不结转下一年。2022年12月实施当月与2023年合并计算起付标准和支付限额。

三级定点医疗机构支付比例为50%，二级（含专科）支付比例为55%，一级定点医疗机构和乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站支付比例为60%。在传染病、精神疾病专科定点医疗机构支付比例为60%。退休人员支付比例在上述基础上增加10%。

第六条急诊留观费用可按照普通门诊统筹待遇支付。急诊、急症患者因抢救无效死亡的，所产生的急诊、急救合规医疗费用按照住院政策报销；急诊、急症患者救治后入院治疗的，同时满足下面两个条件的门诊合规医疗费用纳入住院合规医疗费用报销：

（1）符合重症抢救标准、有抢救记录；

（2）有明确的抢救收费项目。

第七条住院前24小时内的合规医疗费用按住院待遇支付的规定不再执行，住院前门诊医疗费用纳入普通门诊统筹待遇范围支付。

第八条异地长期居住人员在居住地定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用按照我市普通门诊统筹政策执行。

第九条异地临时就医人员在异地定点医疗机构就医发生的门诊费用纳入普通门诊统筹支付范围，按照我市普通门诊统筹政策执行。

第十条普通门诊统筹待遇支付范围统一按照国家、省基本医疗保险药品、诊疗、医疗服务设施及医用耗材等项目范围、支付标准和管理办法执行。

第十一条参保人员在承担普通门诊统筹职能的定点医疗机构就医，实行“一站式”结算。

第十二条普通门诊统筹实行按项目付费。参保人员发生的合规医疗费用由统筹基金按规定支付。统筹基金支付的医疗费用由医疗保障经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第三章个人账户管理

第十三条自2023年1月1日起，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。享受统账结合待遇的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金划入，标准为2022年度我市退休人员基本养老金月平均水平的2%，即每人每月65元。

第十四条规范个人账户使用范围。个人账户资金(含改革前原个人账户累计结余资金)主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买政策范围内药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。逐步实现个人账户用于本人、配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险、职工大额医疗补助等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用(国家政策允许的除外)、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第四章经办服务

第十五条医保经办机构应严格执行医保基金预算管理制度，将职工医保统筹基金支付参保人员普通门诊医药费用情况纳入年度总额预算范围。

第十六条门诊共济保障纳入医保服务协议管理。由医保经办机构与定点医药机构签订协议，健全医疗服务监控、分析和考核体系，强化协议管理，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

第十七条贯彻落实门诊共济保障异地就医直接结算。异地长期居住人员异地就医备案后，在备案地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用,以及异地临时就医人员在异地定点医疗机构就医发生的门诊费用，实行联网结算、报销。如无法即时结算的，参保人员可先行全额垫付医疗费用后，由本人或委托代理人向参保地医保经办机构申报，按门诊医疗费用的所属日期和门诊统筹的相关规定手工报销。

第五章监督管理

第十八条医疗保障部门要会同财政、卫健等部门加强医保智能监控和日常监管，严厉打击门诊欺诈骗保行为，确保统筹基金安全运行、合理使用。医疗保障经办机构应加强稽核工作，对违反普通门诊统筹规定造成不合理门诊统筹费用支出的，按医保服务协议有关规定处理。

第十九条各定点医疗机构在服务场所、人员配置、技术设备、服务项目、服务时间等方面应按有关规定达到要求，应健全医院信息管理系统，并按全市统一的普通门诊统筹实时结算软件接口要求，与基本医疗保险电子结算系统实现数据对接，实现医疗费用实时结算。

第二十条各定点医疗机构及工作人员必须严格执行国家相关部门制定的诊疗规范，合理合法行医，不得串通病人捏造病历资料和检查资料、串换药品、非法套取统筹基金；一经发现，追回违规取得的统筹基金，并由市医疗保障部门视情节轻重责令其整改、通报批评、取消定点资格，直至追究有关法律责任。

第二十一条参保人员就诊时应尊重医务人员的诊疗决定，不得干预医务人员的诊疗行为，不得弄虚作假、冒名顶替、私自涂改单据等，一经发现，对直接责任人追回已支付的普通门诊统筹费用，并视情节轻重暂停其普通门诊统筹待遇。对普通门诊统筹待遇给付有异议的，可至医保经办机构或定点医疗机构查询、反映，或向医疗保障行政部门投诉。

第六章附则

第二十二条职工普通门诊统筹医疗待遇支付比例、限额、范围等政策实行动态调整，由市医疗保障等部门根据本市经济发展、医疗消费水平以及基金运行变动情况作相应调整。

第二十三条本细则自2022年12月1日起执行，以往政策与本细则不一致的，按本细则执行。

第二十四条本细则由市医疗保障局负责解释。

来源：朝阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-28

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