关于印发《陇南市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知
陇政办发〔2022〕85号
各县区人民政府，陇南经济开发区管委会，市政府各部门，省驻陇南有关单位：
《陇南市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
陇南市人民政府办公室
2022年6月30日
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陇南市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则
第一章 总则
第一条 为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保职工门诊保障问题，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》等规定，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 建立职工医保门诊共济保障机制，主要是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保职工医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第三条 建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制。坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保职工权益；坚持平稳过渡，使改革前后待遇顺畅衔接；坚持政策联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜，按照国家基本政策框架，从实际出发，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。
第四条 本实施细则适用于陇南市职工医保参保职工（以下简称参保职工）普通门诊医疗费用保障。
第二章 门诊共济保障待遇
第五条 建立职工医保普通门诊医疗费用统筹保障机制。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。
第六条 调整统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障功能，提高参保职工门诊待遇。
第七条 一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高限额以下政策范围内医疗费用,纳入统筹基金支付范围，按比例结算支付。累计起付标准为200元，最高限额为2500元，一级和二级定点医疗机构支付比例：在职职工为65%，退休职工为70%；三级定点医疗机构支付比例：在职职工为60%，退休职工为65%。
第八条 职工医保门诊共济保障机制建立后，要确保普通门诊、门诊慢特病和住院保障待遇有效衔接。继续将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊医疗费用纳入门诊慢特病保障范围。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
第九条 参保职工办理基本医保关系在职转退休时，从办理后次月起为其变更门诊统筹待遇标准。
第三章 服务管理
第十条 完善定点医疗机构协议管理，将门诊医疗服务纳入协议管理内容，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
第十一条 门诊医疗费用支付范围应符合国家有关基本医疗保险药品、医用耗材、诊疗项目目录管理的规定。
第十二条 建立健全简便、快捷的门诊医疗费用结算办法、经办服务流程，加快推进门诊医疗费用异地就医直接结算。参保人员在定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算。
（一）参保职工凭本人的医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊费用，应由个人负担的部分，使用个人账户或现金与定点医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构按月与医保经办机构结算。
（二）参保职工在市域外门诊就医时，可在就医地开通异地门诊费用直接结算的定点医疗机构，通过医疗保障信息平台直接联网结算。因特殊情况未能实现联网直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地医保经办机构办理零星报销。
（三）因特殊情况确需到参保地医保经办机构办理零星报销的，参保职工应携带门诊票据和费用明细清单等报销资料。参保职工当年发生的医疗费用报销资料，应在当年12月31日前提交至参保地医保经办机构。确有特殊原因不能按时提交的，可延长至次年3月31日。
第十三条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可持外配处方在定点零售药店结算和配药。相关条件具备后，可将符合条件的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围。
第十四条 建立适合门诊医疗服务特点的医保支付方式，对基层医疗服务可按人头付费，激励、引导医疗机构和医生合理诊疗、合理用药，减少医疗资源浪费。
第十五条 加大药品集中带量采购力度，医疗机构应优先使用中选药品。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第四章 个人账户管理
第十六条 职工医保个人账户计入办法：
（一）在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，原单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。
（二）退休职工个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按陇南市2021年基本养老金平均水平的2%确定，每月按90元定额划入。
第十七条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十八条 健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。改革前个人账户结余仍归参保职工本人所有。个人账户资金可以结转使用和继承。
第十九条 参保职工办理基本医保关系在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入标准。
第五章 监督管理
第二十条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。
第二十一条 强化对定点医疗机构医疗行为和医疗费用的监管，建立门诊共济保障和个人账户使用全流程动态管理机制，健全医疗服务监控、分析和考核体系，加强身份认定、处方管理、费用结算等环节的审核，严厉打击冒名顶替、虚假处方、“挂床”住院、诱导住院等各类套取医保基金的欺诈骗保行为。
第六章 附则
第二十二条 本细则由制定机关负责解释，自2023年1月1日起施行，有效期5年。
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来源：陇南市医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-30