关于印发《郴州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

郴政办发〔2022〕26号

各县市区人民政府，市政府各工作部门，中省驻郴各单位：

《郴州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

郴州市人民政府办公室

2022年8月14日

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郴州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(湘政办发〔2022〕12号)，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于全市职工医保全体参保人员。

第三条门诊共济坚持尽力而为、量力而行，坚持人人尽责、人人享有，按照保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜的原则，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡。

第二章门诊共济保障待遇

第四条增强门诊共济保障功能。在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗保障工作的基础上，将职工普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，增强门诊共济保障功能。

第五条落实普通门诊统筹待遇。全市职工医保参保人员在定点医疗机构门诊就诊，产生符合医保政策规定范围内的医疗费用，纳入门诊保障，待遇保障向退休人员适当倾斜，推进分级诊疗制度实施。

（一）起付标准与报销比例。参保人员普通门诊就诊政策范围内，一级医疗机构（基层医疗卫生机构），不设起付标准，按70%比例支付；二级医疗机构，起付标准200元，按60%比例支付；三级医疗机构，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元。

（二）报销限额。普通门诊统筹基金最高支付限额为：一个自然年度内，在职职工1500元/人、退休人员2000元/人。

（三）支付范围

1.定点医疗机构提供的符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务，包括：药品、检查、治疗、诊断、检验、手术、护理、医用耗材等费用；

2.其他符合基本医疗保险规定纳入支付范围的费用。

第六条下列门诊费用不纳入职工医保门诊统筹支付范围：

（一）停保或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用；

（二）住院期间发生的普通门诊费用；

（三）享受门诊慢特病期间，因该病种发生的普通门诊医疗费用；

（四）非定点医疗机构发生的门诊费用；

（五）非本人发生的门诊统筹费用；

（六）其他不符合基本医疗保险规定的医疗费用。

第七条统一慢特病门诊保障待遇。门诊慢特病支付限额及慢特病门诊待遇保障管理，按照省级医疗保障行政部门的规定执行。

第三章个人账户计入和管理

第八条改革职工医保个人账户划入规则，科学合理确定个人账户计入办法和计入水平。

第九条个人账户计入

（一）计入时间。参保单位和个人正常缴费，从缴费当月起计入个人账户。

（二）计入标准

1.在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

2.退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%（75元/月）划入。

（三）异动与转移接续

1.在职转退休，办理医保异动后次月变更个人账户计入基数。

2.因死亡或其他原因终止参保，从终止参保当月停止个人账户划入。

3.个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转和依法继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。

第十条个人账户使用范围

（一）个人账户主要用于支付下列费用：

1.可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

2.可以用于支付参保人员参加大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

3.可以用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

4.其他符合国家、省有关规定的费用。

（二）个人账户不得支付下列费用：

1.公共卫生费用。

2.体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十一条建立个人账户代扣代缴机制

（一）从个人账户统一代扣代缴参保人员参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等个人缴费。

（二）经本人同意并登记本人与代缴人员关系信息后，参保人员可以选择使用个人账户代扣代缴其配偶、父母、子女参加城乡居民医保。

第四章费用结算

第十二条参保人员在定点医药机构门诊就诊时，持医保电子凭证（社保卡或身份证）直接结算符合政策规定的医疗费用，应由统筹基金负担的部分，由经办机构每月与定点医药机构结算，应由个人负担的部分，可用现金或个人账户支付。

第十三条普通急诊费用按普通门诊统筹政策支付。急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，参照住院政策支付。

第十四条将符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。

第十五条符合条件的患者门诊使用“双通道”管理药品产生的政策范围内费用，按“双通道”政策执行。

第十六条定点医疗机构医务人员必须对就诊的参保人员进行身份核实、确认，并按合理检查、合理治疗、合理用药的原则，为参保人员提供必要的基本医疗服务，并实时据实上传患者门诊就诊费用明细。

第十七条推进异地就医门诊费用直接结算。办理了异地备案的参保人员在异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网直接结算，按异地结算办法进行清算。

第十八条完善与门诊共济保障相适应的付费机制。加强门诊医药费用数据采集和分析应用。实行门诊统筹基金总额预算管理，完善与门诊共济保障机制相适应的门诊医保支付方式。对职工普通门诊统筹实行按项目付费；对基层医疗服务可实行按人头付费，推进按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，实行按病种和按疾病诊断相关分组付费。落实国家、省有关药品支付标准规定，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

第五章管理与监督

第十九条强化部门协同。医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障和市场监管等相关部门要密切配合，上下联动，形成合力，确保改革有序推进。医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制改革和政策效果评估等相关工作；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医疗保障部门及时结算定点医药机构费用；人力资源社会保障部门要及时提供统筹地区退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；市场监管部门要加强药品生产、流通环节监管，依法严厉打击倒卖药品等违法行为。

第二十条完善门诊就医服务管理办法。加强门诊统筹基金预算管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系。强化定点医药机构协议管理，建立健全适合门诊特点的医疗服务管理和考核体系，加强对门诊就诊率、转诊率、次均费用、费用结构等的考核，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。落实就医地医保经办机构对异地门诊就医、个人账户使用等经办服务管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医务人员和参保人员合理利用医疗资源，确保医保基金平稳运行，充分发挥保障功能。

第二十一条建立健全医保基金安全防控机制，加强基金稽核和内控。加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，将门诊医疗费用纳入常态化监管范围，保持打击欺诈骗保高压态势，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为，严格控制将住院期间的检查等费用分解、转嫁由门诊统筹支付，严肃查处造假欺诈、虚构医疗服务项目、过度诊疗、医保卡套现等欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。

第六章宣传引导

第二十二条各地要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展职工医保门诊共济保障政策宣传引导和政策解读，把握正确的舆论导向，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制的重要意义，扩大社会各界知晓度，凝聚社会共识和改革合力，推动参保人员树立“无病我帮人，有病人帮我”的医疗保障共建共享、互助共济理念，营造良好舆论氛围。

第七章附则

第二十三条本细则自2022年11月1日起施行。个人账户计入办法自2023年1月1日起执行。政策实施期间，如国家、省有关政策规定调整，按照国家、省政策规定执行。此前有关政策规定与本细则不一致的，以本细则为准。

来源：郴州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-14

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