关于印发《哈尔滨市医疗救助经办管理服务规程（试行）》的通知

哈医保发〔2022〕56号

各区、县(市)政府，机关各处室，市医保中心:

为贯彻落实《哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（哈政办规〔2022〕16号）的精神，提升医疗救助经办服务水平，规范医疗救助业务经办行为，现将《哈尔滨市医疗救助经办管理服务规程（试行）》印发给你们，请遵照执行。

哈尔滨市医疗保障

2022年11月23

--------------------------------

哈尔滨市医疗救助经办管理服务规程（试行）

第一章 总则

第一条 为贯彻落实《哈尔滨市人民政府办公厅关于印发哈尔滨市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（哈政办规〔2022〕16号）,提升医疗救助经办服务水平，规范医疗救助业务经办行为，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《黑龙江省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（黑政办规〔2021〕45号）等相关法律法规和政策规定，结合我市实际，制定本规程。

第二条 本规程适用于市、区县（市）医疗保险经办机构、乡镇人民政府（街道办事处）依据相关法律法规和国家、省及哈尔滨市医疗救助政策规定，开展我市医疗救助相关业务经办工作。

第三条 我市医疗救助经办工作业务环节主要包括：医疗救助对象身份认定核准、资助参保缴费、就医管理、待遇审核与结算、基金财务管理、信息系统应用与维护、监督管理、档案管理和统计分析等内容。

第四条 医疗救助人员范围为医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，救助对象类别：特困供养人员、低保对象、孤儿及事实无抚养儿童、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口；不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重症患者）、市级及市级以上政府规定的其他特殊困难人员。

第五条 市级医保经办机构主要职责：负责全市医疗救助政策落地实施；负责建立与税务、民政、乡村振兴等相关部门关于救助对象认定、医疗费用待遇给付等信息共享机制；负责医疗救助信息化建设；负责市域内区、县（市）医疗救助基金预算、清算工作；负责九区医疗救助待遇给付工作。

县（市）级经办机构主要职责：负责辖区内救助对象参保缴费政策落实；负责对乡镇人民政府（街道办事处）提报的医疗救助申请材料进行审批；负责辖区内医疗救助待遇给付，组织医疗救助“一站式”结算等具体经办业务工作；会同本级医疗保障行政部门、财政部门编制医疗救助基金预算；做好本县（市）域医疗救助监督检查、政策宣传、资金落实等工作。

区级经办机构主要职责：负责辖区内救助对象参保缴费政策落实，负责对乡镇人民政府（街道办事处）提报的医疗救助申请材料进行审批，负责辖区内其他医疗救助相关工作。

乡镇人民政府（街道办事处）主要职责：负责辖区内户籍人口中因病致贫重病患者医疗救助申请的受理、调查、审核、公示和上报工作。

第六条 各级医保经办机构依照“市级统筹、辖区经办、统一考核、分级负责”的方针做好各层级医疗救助经办服务工作。各级医疗救助经办机构要按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”原则，明确各环节职能权限和工作责任，确保业务经办的畅通、快捷、优质、高效。

第二章 医疗救助对象身份核准认定

第七条 民政、乡村振兴部门每月前3个工作日推送最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低收入家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、低保边缘家庭成员名单，市医保经办机构统一导入操作系统集中管理，统一标识，并登记救助对象身份生效及失效时间。

第八条 因病致贫家庭重病患者申请医疗救助，应当由户籍所在地乡镇人民政府（街道办事处）受理，并通过数据核对、入户调查、邻里访问和信函索证等方式开展家庭收入和财产核查，按照相关法律法规和文件的规定进行资格认定，经公示无异议后，报区、县（市）医保经办机构审核确认。

第三章 资助参保缴费

第九条 全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助。以哈尔滨市城乡居民基本医保个人缴费金额为标准，对特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口给予60%的定额资助；对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，过渡期内给予60%的定额资助。

我市农村脱贫人口中,不是农村低保对象、重度残疾人和监测对象的人群，参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分，过渡期内给予60％的定额资助。

定额资助资金由区县（市）财政自行承担。缴费资助执行先认定后缴费方式。市医疗保险经办机构根据市乡村振兴部门落实资助资金，并及时向医疗保障部门缴纳。新生资助对象随时参保，由区县（市）乡村振兴部门与医疗保险经办机构按年结算。

第四章 就医管理

第十条 医疗救助对象在联网的定点医药机构使用社会保障卡（或电子凭证）就医购药发生的医疗费用，应通过医保经办机构与定点医药机构的信息联网实时申报，医疗救助对象只需负担个人自付部分，医疗救助资金报销部分由医保经办机构定期与定点医药机构按照约定的结算方式进行结算。

第十一条 医疗救助对象在联网的定点医药机构使用社会保障卡（或电子凭证）就医购药发生的医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险报销后个人自付费用累计达到年度救助起付标准的，起付标准以上部分按比例给予救助。

医疗救助对象身份转换后，待遇保障标准及年度起付标准按照新医疗救助对象身份执行。

第十二条 对规范转诊的医疗救助对象、在省外就医且办理了跨省异地就医备案的医疗救助对象、异地急诊抢救医疗救助对象，及在省内就医的医疗救助对象，按我市医疗救助待遇保障标准给予医疗救助。

在异地国家联网医药机构就医发生的医疗费用，属于医疗救助基金结算范围的，与基本医疗保险、补充医疗保险“一站式”同步异地直接结算。

对未按规定办理转诊或异地就医备案的医疗救助对象（异地急诊抢救的除外），在异地医药机构所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

第十三条 符合政策规定的医疗救助对象未能进行医药机构“一站式”联网结算的，救助对象可就近向市、区县（市）医保经办机构零星报销业务受理网点申请医疗救助零星报销。

第十四条 对规范转诊且在省内就医，经三重制度综合保障后政策范围内个人自付费用超过上年度我市城乡居民人均可支配收入50%的救助对象，按50%比例对三重制度综合保障后政策范围内个人自付费用给予倾斜救助。

第五章 待遇审核与结算

第十五条 本地医药机构联网直接结算的救助对象，经定点医药机构住院、门诊慢性病及门诊特殊疾病治疗时，按规定办理医保登记，医疗救助结算时与基本医疗保险、补充医疗保险（含城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助）通过国家医疗保障信息平台“一站式”联网结算，不属于医疗救助基金支付范围的，由救助对象个人支付。

第十六条 异地联网医疗机构直接结算流程。已登记备案的医疗救助对象在异地联网结算的医疗机构就医发生的医疗费用，属于医疗救助基金结算范围的，通过国家、省异地就医平台与基本医疗保险、补充医疗保险“一站式”同步直接结算。医疗救助基金与异地定点医药机构的结算按照国家和省相关规定执行。

第十七条 未能进行医疗救助费用“一站式”直接结算的符合政策规定的医疗救助对象，需向市、县（市）经办机构零星报销业务受理网点提供如下材料：

（一）有效身份证件或社保卡复印件；

（二）本人或代办人银行借记卡（折）复印件；

（二）就医（诊）收据、基本医疗保险（含大病保险）结算单、费用清单。

第十八条 各医保经办机构零星报销业务受理网点应当对申请人申办零星报销的资料进行审核，资料完整有效、且符合医疗救助报销范围的，应当受理资料，在信息管理系统录入资料进行登记，并出具受理回执。不予受理的，应当退回资料并向申请人说明原因。

第十九条 医疗救助对象医疗费用零星报销业务实行三级审核管理，各级医保经办机构业务部门打印《医疗救助零星报销支付凭证》、《医疗救助零星报销结算汇总审批表》通过同级医保经办机构财务部门进行拨款。

第二十条 各级医保经办机构应当在收到医疗救助对象申请零星报销之日起20个工作日内完成医疗救助金社会化发放。

第二十一条 定点医药机构医疗救助医疗费用按月结算。定点医药机构须于每月前3个工作日，网上申报确认上月的医疗救助结算数据。根据服务协议约定，各县（市）医保经办机构审核本县（市）定点医药机构费用，上报市医保经办机构，市级经办机构统一与定点医药机构进行费用结算。

第二十二条 经乡镇人民政府（街道办事处）、区县（市）医疗保险经办机构审核认定，符合给予医疗救助条件的因病致贫重病患者，由市、县（市）医疗保险经办机构核定拨付医疗救助金。

第六章 基金管理

第二十三条 医疗救助基金的收支管理按照我市医疗救助基金管理的相关文件执行。

第二十四条 医疗救助基金来源主要包括：

（一）中央、省级财政下达的专项补助资金；

（二）市本级、县（市）城乡医疗救助支出所需资金扣除中央、省级专项补助后，市本级资金缺口部分由市、区财政按5:5比例承担，县（市）资金缺口部分由县（市）财政部门承担;

（三）基金形成的利息收入；

（四）其他基金来源。

第二十五条 医疗救助基金管理应当坚持收支平衡、略有结余的原则，实行全市统收统支。

第二十六条 市医疗保险经办机构应结合资金使用情况进行医疗救助资金的年度清算并做好资金预算编制。

第二十七条 医疗救助资金采取因素法对市、区县（市）应承担的医疗救助资金进行分配。分配因素主要包括上年度各区、县（市）人均财力状况、困难人员数、医疗救助待遇实际支出等情况。

第二十八条 医疗救助“一站式”结算的医疗费用由救助对象属地医保经办机构审核后，市级医保经办机构直接与全市相应定点医药机构进行结算。

第二十九条 医疗救助基金单独建账、独立核算、专款专用，任何单位和个人不得侵占或挪用。

第七章 信息系统应用与维护

第三十条 市医保经办机构按照全省统一要求应用完善医疗救助信息系统。医疗救助信息系统汇集全市相关数据信息，包括民政、残联、乡村振兴等部门负责的信息系统数据信息。

第三十一条 各级医保经办机构和乡镇人民政府（街道办事处）等系统使用用户根据业务办理情况提出系统修改需求，报送市医保经办机构汇总，由市医保经办机构结合全市业务办理情况统一向省医疗保障信息平台建设部门提出需求，完善系统。

第八章 监督管理

第三十二条 对定点医药机构医疗救助基金的使用管理参照基本医疗保险相关规定办理。

第三十三条 基本医疗保险定点医药机构违反服务协议，对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。

医疗救助对象的医疗服务纳入医疗行业监管、基本医疗保险稽核和财政监督检查等综合监管范围，进一步推进分级诊疗、合理诊疗和规范诊疗，确保医疗救助资金的合理有效使用。

第九章 档案管理和统计分析

第三十四条 会计档案、业务档案由各级医保经办机构分级负责、分别保存管理。

第三十五条 会计档案按照《会计档案管理办法》（中华人民共和国财政部国家档案局令第79号）要求执行。

第三十六条 业务档案按照《档案管理工作规范条例》、《档案库房管理制度》要求执行，业务部门人员负责对各类医疗救助业务档案材料进行分类、编目、立卷归档。

第三十七条 各级医保经办机构应定期对医疗救助业务数据进行收集、审核、上报等工作，确保统计数据及时准确，充分发挥数据统计的基础性作用。

第三十八条 各级医保经办机构需对获取的医疗救助业务资料和医疗救助对象个人信息承担保密责任，不得将业务资料和个人信息用于管理医疗救助业务以外的其他用途，不得向第三方交换。经市医保局授权，可依托信息系统按规定进行必要的信息交换和数据共享。

第十章 附则

第三十九条 各乡镇人民政府(街道办事处）、各级医疗保险经办部门及工作人员要根据职能范围、权限、程序、责任等严格行使职权和履行责任。

第四十条 本规程未列明事项按国家和省有关医疗救助的法律法规和文件执行。本规程发布后，国家和省有新规定的按新规定执行，遇部门职能调整按照新部门规定执行。

第四十一条 本规程由哈尔滨市医疗保障局负责解释。

第四十二条 本规程自2023年1月1日起施行，试行一年。

哈尔滨市医疗保障局办公室

2022年11月23日印发

来源：哈尔滨市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-23