鹰潭市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

鹰府办发〔2022〕20号

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号）文件要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持既尽力而为、又量力而行，人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，改革职工医保个人账户，建立职工基本医疗保险普通门诊统筹制度，将参保职工普通门诊就医发生的政策范围内费用纳入普通门诊统筹保障范围。提高医保基金使用效率，实现制度更加公平更可持续。

第三条本实施细则适用于我市统筹区域内参加职工基本医疗保险的各类设立个人账户的参保人员，包括在职职工、退休职工和灵活就业人员。

第二章个人账户使用管理

第四条职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为根据赣府厅发〔2021〕47号文件实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%；在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，保障参保人员门诊待遇。

第五条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第六条规范个人账户使用范围

（一）职工医保个人账户主要用于支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及参保人员本人在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、医用耗材和消毒用品（卫消字）发生的由个人负担的费用。

（二）2023年底前职工医保个人账户可以用于参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、医用耗材和消毒用品（卫消字）发生的由个人负担的费用。

（三）在国家医保信息系统支持的情况下，职工医保个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第三章职工门诊共济保障待遇

第七条职工医保普通门诊统筹待遇标准：

参保职工普通门诊就医发生的医疗费用，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额。一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；统筹基金政策范围内的最高支付限额在职职工为1800元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。普通门诊统筹基金按照国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。普通门诊统筹与门诊特殊慢性病、住院医疗费用等报销额度合并计算，不得超过基本医疗保险与大病保险年度最高支付限额之和。超过统筹基金年度最高支付限额但尚未超过当年门诊统筹基金支付限额的，由大病保险基金按普通门诊统筹报销比例支付。

第八条完善门诊特殊慢性病政策。根据医保基金承受能力，确定门诊特殊慢性病病种，逐步扩大门诊特殊慢性病病种范围，并使用全省统一的病种名称。门诊特殊慢性病起付标准、支付限额及支付比例等按我市现有政策文件执行，并实行动态调整。不断健全门诊保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第九条参保人员因下列情形发生的普通门诊医疗费用，统筹基金不予支付：

（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

（二）在住院期间发生的医疗费用；

（三）医保待遇暂停期间发生的医疗费用；

（四）在非定点医药机构发生的医疗费用；

（五）未办理异地安置及转诊备案手续在统筹地区以外医药机构发生的医疗费用；

（六）其他违反医疗保障规定的费用。

第四章管理与监督

第十条将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

第十一条职工医保普通门诊统筹实行定点医疗机构协议管理。由各级医疗保险基金管理中心与职工普通门诊统筹定点医疗机构签订协议，定期公布门诊统筹定点医疗机构履行协议和服务质量、收费价格和群众满意度等情况，增加参保人员的知情权，引导参保人员择优选择门诊统筹定点医疗机构。

第十二条普通门诊统筹定点医疗机构的管理。职工医保普通门诊统筹定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，在参保人就医过程中要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，规范门诊医疗服务行为，引导参保职工合理就医。

第十三条职工普通医保门诊统筹的监督。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，压实医保部门监督管理责任、医药机构主体责任、卫生健康部门行政管理责任、区（市）政府属地责任，落实市场监督管理、财政、审计、公安等有关部门协同监管责任。

第十四条完善普通门诊统筹定点医疗机构的考核制度。将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为。

第十五条加强医疗保险信息系统建设，参保人员就医费用明细实时、准确、完整上传，利用信息化手段强化运行监控，方便参保人员就医刷卡即时结算。建立对普通门诊统筹、个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节审核，逐步实现医保与公安户籍、民政婚姻登记等信息的共享。

第五章附则

第十六条根据我市经济社会发展和医保基金承受能力，由市医医疗保障部门会同市财政部门在省级政策规定范围内适时对职工普通门诊统筹待遇实施动态调整。

第十七条本实施细则由市医疗保障局负责解释。

第十八条本实施细则自2023年1月1日起实施。

来源：鹰潭市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-06

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