关于印发《盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

盘医保发〔2022〕13号

盘山县医保局，各县区卫健局、财政局、人社局、市场监管局，市医保中心：

现将《盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》印发给你们，请遵照执行。

盘锦市医疗保障局

盘锦市卫生健康委员会

盘锦市财政局

盘锦市人力资源和社会保障局

盘锦市市场监督管理局

2022年11月7日

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盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则

第一章总则

第一条为进一步健全盘锦市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）门诊共济保障制度，满足参保人员门诊保障需求，减轻参保患者医疗费用负担，根据《盘锦市人民政府办公室关于印发建立健全盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（盘政办发〔2022〕16号），制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于盘锦市职工医保全体参保人员（含单建统筹人员，以下简称参保人员）。

第三条职工医保门诊共济保障制度的基本原则为：坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发，探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第二章建立职工医保普通门诊统筹制度

第四条建立职工医保普通门诊统筹制度（以下简称职工门诊统筹）。职工门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金（以下简称统筹基金）按规定予以支付的门诊保障制度。

第五条职工门诊统筹支付范围与基本医疗保险（含生育保险）支付范围一致。

第六条一个自然年度内，职工门诊统筹起付标准为300元，年度最高支付限额为3000元，不计入职工医保年度统筹基金最高支付限额。根据定点医疗机构的等级和类型，设置差异化统筹基金支付比例，具体如下：

（一）一级医疗机构：在职职工60%、退休人员65%；

（二）二级医疗机构：在职职工55%、退休人员60%；

（三）三级医疗机构：在职职工50%、退休人员55%。

（四）传染病、精神疾病专科医疗机构在对应医疗机构级别的基础上，在职职工和退休人员的支付比例各提高5%。

第七条我市职工门诊统筹的定点医疗机构为已纳入我市医保定点的各类医院、社区卫生服务中心、乡镇（街道）卫生院，由市级医保经办机构与其签订服务协议，实行协议管理。

第八条按我市异地就医相关规定，已办理异地就医备案的参保人员，在备案地定点医疗机构门诊所发生的政策范围内医疗费用，支付比例统一按参保地三级医疗机构相应支付比例执行，起付标准和年度最高支付与参保地合并执行。已办理异地就医备案的参保人员，可同时在参保地和备案地享受职工门诊统筹待遇。

第九条参保人员所发生的门诊医药费用，通过医保信息系统进行联网直接结算，应由统筹基金支付的部分，由医保经办机构与医疗机构按相关规定进行结算，参保人员只需支付个人自付部分。未实现联网直接结算的，统筹基金不予支付。

第十条参保人员所发生的门诊医药费用，已通过门诊慢特病、门诊高值药品、门（急）诊抢救等待遇支付的，统筹基金不予支付。

第三章个人账户管理

第十一条改进职工医保个人账户计入办法，具体如下：

（一）用人单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金；

（二）享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户每月按照本人职工医保月缴费基数的2%计入；

（三）享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年度全市退休人员基本养老金月平均水平的2%，即每人每月65元（含长期护理保险个人缴费部分）；

（四）享受单建统筹待遇的在职职工，不设立个人账户，缴费全部计入统筹基金；

（五）享受单建统筹待遇的退休人员，不设立个人账户。

第十二条改制企业军转干部、国有企业职幼教、工伤退休人员，参照享受统账结合待遇退休人员，同步执行按定额划入。

第十三条改进职工医保个人账户计入办法后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊医疗保障待遇。

第十四条职工医保个人账户资金的支付范围为：

（一）参保人员本人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

（二）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

（三）参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险的费用；

（四）参保人员本人需缴纳的职工高额补充医疗保险、长期护理保险等个人缴费费用；参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险等个人缴费费用；

（五）其他符合国家、省有关规定的费用。

第十五条个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十六条已由个人账户资金支付的医疗费用，职工医保统筹基金、职工高额医疗补助保险、医疗救助、公务员医疗补助等医保待遇不予以支付。

第十七条个人账户资金可以结转使用和依法继承。职工医保关系转移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转；无法转移的可将个人账户余额一次性支付给本人。参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性支付给其合法继承人。

第四章管理与监督

第十八条严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，做好收支信息统计分析，确保基金安全稳定运行。

第十九条建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，强化对门诊医疗费用的医保大数据智能监控及稽核检查，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等违法违规问题，确保基金安全高效、合理合规使用。

第二十条建立对门诊统筹支付全流程动态管理机制，加强对门诊统筹待遇使用、结算等环节的审核。完善门诊就医服务管理，通过绩效考核、信用评价等机制，引导定点医药机构和医保医师规范提供诊疗和用药保障服务。

第二十一条职工门诊统筹费用实行按项目付费，待条件成熟后，根据医疗机构特点和基金运行等情况，逐步探索建立按病种或按疾病诊断相关分组付费、基层医疗服务按人头付费、与慢性病管理相结合的医保复合型付费方式。按照国家有关规定，落实全省统一的医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。市医保经办机构要依托医保信息平台，加强门诊费用数据采集和分析应用，为完善门诊付费机制奠定基础。

第二十二条市医保经办机构负责建立统一规范的门诊共济保障工作相关业务经办流程，优化经办管理服务，做好待遇审核和基金支付等工作，落实好参保人员门诊共济保障待遇。

第二十三条参保人员在定点医疗机构门诊就医时，定点医疗机构医生须对患者及其医保有关证件进行核对，确认无误后方可根据患者病情给予合理诊治，不得随意开大处方或串换药品。门诊处方量应符合卫健部门处方管理相关规定。

第五章附则

第二十四条医保部门负责牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作，并根据运行情况适时调整相关政策；卫健部门负责加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门负责做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；人社部门负责及时提供全市退休人员基本养老保险平均水平等相关数据；市场监管部门负责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。

第二十五条本实施细则自2022年12月1日起施行。之前与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。2022年12月份职工门诊统筹的起付标准和年度最高支付限额，与2023年度共用1个自然年度的起付标准和年度最高支付限额。

第二十六条本实施细则由市医保部门负责解释。

来源：盘锦市医疗保障局/医保中心
发布：2022-11-07

关于印发《盘锦市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》的通知

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