内蒙古关于做好自治区本级门诊特殊慢性病经办服务工作有关事宜的通知

内医保险办发〔2022〕20号

自治区本级各参保单位，各门诊特殊慢性病定点医药机构：

为进一步提升自治区本级医保经办服务质量和效率，做好门诊特殊慢性病经办服务工作，根据《关于印发<内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法>的通知》（内医保发〔2022〕25 号），现将有关事宜通知如下：

一、病种范围

自治区本级门诊特殊慢性病共十个病种：恶性肿瘤放化疗、血液透析、腹膜透析、组织器官移植术后抗排异治疗、肺动脉高压、血友病、病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、帕金森病、系统性红斑狼疮。不在上述范围内的原门诊特殊慢性病病种，待遇可享受至2022年12月31日，门诊特殊慢性病年度限额用完后，可按规定享受2022年度普通门诊统筹待遇。2023年起，全部纳入普通门诊统筹保障。

二、待遇保障

（一）享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员，在门诊特殊慢性病定点医药机构发生符合政策范围内的医药费用，一个年度内基本医疗保险统筹基金起付标准为300元；300元以上3.5万元（含3.5万元）以下的费用，支付比例为80%；3.5万元以上最高支付限额以下的费用，支付比例为90%。门诊特殊慢性病在统筹基金和大额保险基金支付范围内合并计算，一个年度内最高支付限额30.5万元。

（二）患有两种以上病种的可同时申报，审批通过后，执行一个起付标准。

（三）与门诊特殊慢性病病种相关的药品、检查化验、治疗及医用耗材费用，在病种定额标准内按照支付比例予以支付。检查化验费，在参保人员接受治疗的基础上，由病种认定的门诊特殊慢性病定点医疗机构予以报销，在其他定点医疗机构发生的检查化验费，医保基金不予支付。

2022年10月1日之前由自治区医疗保险服务中心认定的门诊特殊慢性病参保人员，2022年10月1日之后发生的检查化验费在接受治疗的定点医疗机构予以报销，2022年10月1日之前已发生的检查化验费，参保人员可持相关票据和费用明细到自治区政务服务局医保窗口办理报销手续。

（四）因病情变化或发生其他疾病需住院治疗的，住院期间不享受门诊特殊慢性病待遇。

（五）享受门诊特殊慢性病的可同时享受门诊特殊用药待遇，享受门诊特殊慢性病和门诊特殊用药的不可同时享受普通门诊统筹待遇。

（六）参保人员一个年度内未就医购药的，视作自动放弃门诊特殊慢性病待遇。

三、申报认定

将门诊特殊慢性病待遇申报认定工作，授权委托二级及以上公立定点医疗机构办理（定点医疗机构名单及审批范围详见附件1），参保人员（或代办人）可向具有门诊特殊慢性病审批条件的定点医疗机构提出申请，申报时需提供诊断证明书原件、与申报病种相关的完整住院病历、有效身份证件。受理申请的定点医疗机构门诊特殊慢性病责任医师根据受理材料，对参保人员门诊特殊慢性病待遇申请进行认定和信息录入，定点医疗机构医保部门负责对申报材料进行审核和档案管理，参保人员使用药品目录中限定支付范围须提供基因检测报告的，应核验基因检测报告并留存备查，审核通过后出具《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》并加盖公章。为患有组织器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、血液透析和腹膜透析的参保人员审核备案时，须确定定点医药机构（详见附件2）。

四、治疗方案变更

将门诊特殊慢性病治疗方案变更工作，授权委托二级及以上公立定点医疗机构办理。参保人员因病情需要调整治疗方案的，由具有门诊特殊慢性病审批条件的定点医疗机构主管医师根据参保人员病情开具新处方，定点医疗机构医保部门负责对处方进行复核并加盖公章。门诊特殊慢性病参保人员凭《内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表》和处方在定点医药机构就医购药，定点医药机构为参保人员供药不得超过一个月药量，确因疫情、出差、探亲等特殊情况，参照《国家卫生健康委办公厅国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号），根据患者病情需要，最多可供3个月药量。原《内蒙古自治区本级基本医疗保险特殊慢性疾病门诊就医手册》不再使用。

五、待遇互认

自治区范围内参加职工基本医疗保险的参保人员，医保关系跨统筹区转移至自治区本级的，在自治区本级门诊特殊慢性病病种范围内的病种，无需重新进行认定。参保人员向具有门诊特殊慢性病审批条件的定点医疗机构提出申请，由受理申请的定点医疗机构医保部门负责审核并按照原统筹区门诊特殊慢性病待遇认定申请表登记录入，原统筹区门诊特殊慢性病待遇认定申请表留存备查。审核通过后，执行自治区本级门诊特殊慢性病待遇标准。

六、工作要求

（一）各参保单位要做好医保政策宣传工作，营造良好舆论氛围，提高参保人员政策知晓度，确保参保人员及时享受相关待遇。

（二）具有审批条件的定点医疗机构要认真组织医务人员学习门诊特殊慢性病相关政策，审核责任医师要认真核实申报材料的真实性，严格按照诊疗规范和医保政策规定确定治疗方案，并对审核结果和治疗方案承担全部责任。

（三）门诊特殊慢性病定点医药机构要按照《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》和服务协议规定，制定门诊特殊慢性病服务管理制度，规范服务行为，切实为参保人员提供优质服务。

附件：

1.自治区本级门诊特殊慢性病审批定点医疗机构名单

2.自治区本级门诊特殊慢性病定点医药机构承担病种名单

3.内蒙古自治区本级门诊特殊慢性病待遇认定申请表

4.自治区本级门诊特殊慢性病病种及编码

内蒙古自治区医疗保险服务中心

2022年9月29日

附件下载：

来源：内蒙古自治区医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-29

内蒙古 关于做好自治区本级门诊特殊慢性病经办服务工作有关事宜的通知

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