厦门市医疗保障局关于规范新增DIP核心病种有关事项的通知

厦医保〔2022〕94号

各定点医疗机构、市医保中心：

为深化DIP支付方式改革，鼓励医疗技术创新，推进医保高质量发展，建立科学合理、灵敏有序的病种分组及分值动态调整机制，加快构建契合我市临床实际的病种分值目录库。现将规范核心病种申报、新增有关事项通知如下：

一、适用范围

定点医疗机构已实际开展诊疗但DIP核心目录库中未涵盖的创新技术病种，按照“医院申报、协商评估、专家评议、突出重点、鼓励创新、有升有降”的要求，由定点医疗机构申报、医保组织评估、确认新增、纳入年度内结算的流程办理。申报新增核心病种应至少满足以下一个条件：

（一）医疗专业技术人员、专业能力、医疗机构技术支撑能力强，满足长期开展病种必要条件，且当前其他医疗机构未开展或尚不具备普遍开展的病种。

（二）具有少数特定专业、特定学科、特定疾病诊疗，且病种诊疗尚不具有广泛开展的特点。

（三）本市区域医疗中心尚未开展，但区域医疗中心输出地已开展且技术较为成熟的病种。

（四）病种诊疗既往实际开展病例数已达到或接近本市DIP核心病种聚类15例临界标准，有新增核心病种成组需求的创新技术病种。

二、申报及新增病种数量

（一）申报数量：医疗机构每年申报新增病种数原则上不超过本机构上年度实际结算核心病种数的1%。

（二）新增数量：全市年度内新增病种数原则上不超过当年度公布的DIP目录库病种数的1‰。

三、申报材料

（一）医疗机构年度内新增核心病种申请表（附件）。

（二）病种分析报告：该病种近三年总体开展情况、疾病诊疗资源消耗与费用结构分析、费用趋势预测、盈亏情况分析、创新性分析、新技术应用及差异性分析、医疗效果及安全状况评估、新增病种与相关联的原核心病种差异分析及国内该病种诊疗状况及费用情况、区域医疗中心输出地病种诊疗开展情况报告。

（三）病种临床诊疗路径：新增病种与相关联的原核心病种的临床诊疗路径或本机构标准诊疗方案。

（四）病种收费明细：本机构该病种的全量数据，含本地和异地、医保和自费病例，包括收费明细、病案等。

四、申报时间

新增核心病种每年组织一次，即每年6月1日—6月30日。

五、新增病种流程

（一）材料初审：医保经办机构汇总当年度申报材料，重点针对病种费用结构、盈亏情况、创新技术使用等方面进行初步评估，材料提供不全的病种不纳入评议；

（二）专家评议：组织行业专家对申报材料进行集中评估论证，初步确定当年度拟新增病种；

（三）新增病种及分值确定：对拟新增病种近三年的全量数据进行聚类测算;

（四）原病种及分值调整：对拟新增病种所涉及的原病种及分值进行重新测算并调整，不符合成组条件则予以撤组；

（五）协商谈判：医保经办机构就拟调整情况广泛征求医疗机构意见，并组织相关专家进行评估论证，确定当年度新增及调整的核心病种及分值。

六、注意事项

(一)加强组织领导。定点医疗机构应加强院内多部门协同，做好病种精细化管理，强化院内成本核算和评估，合理适当申报新增核心病种。

（二）强化监测评估。医保经办部门应加强医院DIP病种运行评估监测，认真组织核心病种新增工作，按规范要求动态调整核心病种，及时发现和处理不合理诊疗行为。

（三）规范全量数据传送。定点医疗机构应按国家医保接口技术规范和标准要求，及时、准确、完整、全面传送全量数据，包括本地和异地、医保和自费的医疗费用及其相关明细信息，保障医保数据聚类和测算质量。

七、本通知自2023年1月1日起执行。

附件：新增核心病种申请表

厦门市医疗保障局

2022年9月29日