河北省医疗保障局关于优化升级全省门诊慢特病申报评审系统功能的通知

冀医保函〔2022〕101号

各市（含定州、辛集市）医疗保障局，雄安新区管委会公共服务局，华北油田医疗保障中心，省本级医疗保障经办机构：

为进一步提升全省门诊慢特病认定效率和便利性，在充分调研和广泛征求意见的基础上，省医疗保障局对河北省医疗保险门诊慢特病申报评审系统（以下简称“系统”）进行了优化升级，新增部分操作功能，现将有关事项通知如下。

一、申报操作方便快捷

（一）申报端增加撤销功能。参保人员于申报端申报病种，如初审医师未受理，申报人员提交后，发现错误可撤销；如初审医师已受理，则不可撤销。

（二）增设参保人员线上补充资料功能。对于因资料不全初审医师提出补充资料的，申报人员可于线上补充资料并提交，补充的资料与原上传资料一并在系统中自动保存。

（三）上传资料期间增加自动保存功能。申报人员在上传资料过程中，如不慎退出程序或中断上传，系统将自动保存已传资料，申报人员可在申报入口选择继续上传，已传资料无需重复操作。

（四）将上传身份证设置为必传项。为保证参保人员申报效率，减少未上传身份证影响评审结果的现象，将系统上传佐证材料图片功能优化成两项，即：上传身份证正反面照片和上传其他佐证材料，并将上传身份证设置为必传项。

（五）在申报端增加提示语。申报慢特病资料提交（或医师要求补充材料）后参保人可看到温馨提示语：您线上提交申报资料（或医师要求补充材料）后，请于30日内至医疗机构现场核验（特殊人员除外），逾期仍未现场核验的，系统视为自动放弃。申报人查询审核进度时，也可看到该提示语。

（六）缩短重新申报时间间隔。对于因资料不符等原因未通过审核的，将原首次审核未通过一个月后方能重新申报调整为可于次日重新申报。

二、评审认定严谨高效

（一）在医师初、复审环节增设“审核撤销”功能。分别增设初审和复审医师认定10分钟内“审核撤销”功能，医师对评审结论误操作后，10分钟内点击“撤销”即可撤销本人意见，撤销后可重新审核。

（二）对逾期未现场核验的受理资料实行自动退回功能。对于超30日没有到现场审核的，或需补充但未补充材料的申报人信息，系统将其申报信息设置为失效。医疗机构可随时查询本单位历史失效信息，评审医师输入申报人身份证号也可查询到失效信息，以便医疗机构及医师对申报人员解释说明。

（三）对已申报信息进行细化分类。将医保端、医院端、医师端中申报信息“待审核”模块细化为“待初审”和“待复审”两项查询模块，便于精细化管理和工作督办，避免漏审风险。

三、经办管理科学规范

（一）强化统计查询功能。在系统增设可按时间段、评审医疗机构、病种查询统计慢特病认定人员的功能，医保经办机构按权限可随时进行统计分析和精准监测，上述筛选数据可一键导出。

（二）赋予市级经办机构查询权限。为满足监管评审认定需要，为市级经办机构增设可查询统计本统筹区任意县、区或医疗机构评审认定情况的功能，即：市级经办机构可按县（区）、医疗机构、病种等条件统计特定时间段内申报人数、认定人数、名单等，同时可按身份证号精准查询本统筹区任一参保人员门诊慢特病认定信息（包括上传资料和认定医师意见）。

（三）增设病种选填有效期模块。一是在医保经办端的“病种认定标准维护”模块旁，并列增设一个病种有效期维护模块，医保经办机构对于有治愈预期需待遇复审的特定病种（如结核），可进行有效期维护。参保人员申报认定成功该病种后在有效期内享受待遇。二是增设系统自动核算慢特病待遇失效时间（精确到日）功能，到期后系统即自动停止其慢特病待遇。三是在慢特病申报界面的“历史查询”模块增设长期提示语：“您的××病种已认定成功，到×年×月×日失效”。

（四）跨统筹区转移原认定病种自动失效。参保人员在办理跨统筹区转移接续医保关系后，系统中既往已认定慢特病信息一律自动失效（系统保留失效信息），可在转入地重新申报，不受既往认定信息干扰。

四、功能应用落地见效

（一）加强宣传引导。各统筹区医保部门要及时制发相关通知，各参保单位、评审医疗机构及医保经办机构要抓好新增功能的宣传引导，使参保群众熟悉申报流程，评审医师提高评审效率，医保经办人员熟练掌握系统功能。

（二）抓好应用培训。各统筹区医保部门要积极推进系统新增功能应用，加强对经办人员培训和医疗机构门诊慢特病认定工作指导，切实发挥门诊慢特病申报评审系统便民利民作用。

（三）监测运行情况。各统筹区医保部门要对系统新功能应用情况抓好运行监测，同时关注群众相关诉求，及时解决实际工作中遇到的问题，有效防范和化解舆情发生。

河北省医疗保障局

2022年9月26日

来源：河北省医疗保障局
发布：2022-09-26