关于印发《金昌市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》的通知
金政办发〔2022〕95号
永昌县、金川区人民政府，市政府各部门、单位，中央、省属在金各单位：
《金昌市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻落实。
金昌市人民政府办公室
2022年 9月 8日
----------------------------------------
金昌市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则
第一条 为进一步做好重特大疾病医疗保障工作，切实减轻困难群众和大病患者的医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）及《甘肃省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（甘政办发〔2022〕23号），结合我市实际，制定本细则。
第二条 强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，建立健全防范和化解因病致贫返贫救助帮扶机制，加强医疗救助与慈善救助、临时救助、商业健康保险的衔接互补。
第三条 建立健全部门协同工作机制、凝聚工作合力，共同做好重特大疾病医疗保险和医疗救助工作。
（一）医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。
（二）民政部门负责做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同医疗保障等相关部门合理确定因病致贫重病患者认定条件，同步做好对象认定和信息共享，并支持慈善救助发展。
（三）财政部门负责按规定做好资金支持，加强医疗救助基金监督管理。
（四）卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范医疗行为，促进分级诊疗。
（五）税务部门负责做好基本医疗保险费征缴相关工作。
（六）银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
（七）乡村振兴部门负责做好农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口、过渡期内的已脱贫人口监测管理和信息共享。
（八）工会负责做好职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。
第四条 医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，对参加基本医疗保险的人员，按照以下救助对象类别实行分类救助。
（一）特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童，下同）。
（二）城乡低保对象。
（三）农村返贫致贫人口。
（四）纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，下同）。
（五）过渡期内不属于特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口的已脱贫人口（以下简称过渡期内的已脱贫人口）。
（六）城乡低保边缘家庭成员。
（七）因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(以下简称因病致贫重病患者)。
具有多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。
第五条 民政、乡村振兴和医疗保障等部门按照各自职责做好医疗救助对象的认定，及时将符合条件的困难人员纳入救助范围。
（一）特困人员、孤儿、低保对象和低保边缘家庭成员由民政部门认定。
（二）农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口及过渡期内的已脱贫人口由乡村振兴部门认定。
（三）因病致贫重病患者，由民政部门会同医疗保障等部门综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况认定，具体按照省民政厅、省医疗保障局、省财政厅《关于印发<甘肃省因病致贫重病患者认定办法（试行）>的通知》（甘民发〔2022〕98号）规定执行。
第六条 县、区人民政府要积极推进全民参保计划，广泛开展参保宣传和动员，引导用人单位及其职工和城乡居民依法依规参加基本医疗保险，确保困难群众及时参保、应保尽保。
第七条 对困难群众参加城乡居民基本医保的个人缴费部分实行分类资助政策。
（一）对特困人员、孤儿实行全额资助。
（二）对低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行定额资助。年度定额资助标准按省上下达的文件规定执行。
第八条 按照“先保险后救助”的原则，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，确保职工和城乡居民不因罹患重特大疾病影响基本生活。
（一）坚持基本医保主体保障功能，对所有参保人员实施公平普惠保障。
（二）巩固城乡居民大病保险保障水平，继续落实特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口起付线降低50%、分段报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。
（三）聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，及时将基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的困难群众按规定纳入医疗救助范围。
第九条 在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或者患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。
第十条 救助方式包括：
（一）直接救助
1.对特困人员、孤儿、低保对象、农村返贫致贫人口、过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口实行直接救助。
2.救助比例。城乡特困人员、孤儿个人负担部分按100%的比例实行救助；农村低保一、二类保障对象、城市低保全额保障对象按75%的比例实行救助；农村低保三、四类保障对象、城市低保差额保障对象和农村返贫致贫人口按70%的比例实行救助；过渡期内的农村易返贫致贫人口和已脱贫人口按60%的比例实行救助。其中，过渡期内的已脱贫人口救助比例按规定实行渐退。
3.救助限额。不设年度救助起付标准，普通疾病年度救助限额为5万元，重特大疾病年度救助限额为8万元。
（二） 依申请救助
1.对低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者，通过依申请方式实行救助。
2.救助追溯期。经申请符合条件的低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者，在定点医药机构发生的政策范围内住院及门诊慢特病门诊医疗费用可追溯至申请之日前12个月内，经基本医保、大病保险支付后的年度救助起付标准以上的个人自付部分按规定实行救助。
3.救助起付标准及比例。低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，因病致贫重病患者为5000元，按60%的比例实行救助。
4.救助限额。依申请救助的年度救助限额同直接救助一致。
追溯救助的上年度医疗费用计入申请年度进行救助，不单独计算救助起付标准，占用申请年度救助限额。
第十一条 在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的直接救助对象和依申请救助对象，经三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按30%的比例实行二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。
第十二条 优化救助申请审核程序。
（一）直接救助依托全省统一的医疗保障信息平台，对直接救助对象进行系统标识，实行动态调整，由医疗保障部门纳入基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，实现救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等一体化经办服务。
（二）依申请救助遵循属地管理原则，分别在县、区办理救助手续。县、区要畅通申请、受理、审核、审批、救助金给付渠道，具体操作流程按照省民政厅、省医疗保障局、省财政厅《关于印发<甘肃省因病致贫重病患者认定办法（试行）>的通知》（甘民发〔2022〕98号）规定执行。
第十三条 做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算。按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用按相应标准实行救助。未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。
第十四条 定点医疗机构“一站式”即时结算支付的医疗救助基金，由参保地医疗保障部门按照政策规定按月据实拨付。市域外异地就医联网直接结算的医疗救助基金，按照全省统一规定进行清算。
第十五条 推进医疗救助市级统筹，建立全市统一的医疗救助基金管理制度，强化医疗救助基金预算管理，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，确保基金安全高效、合理使用。
第十六条 拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。
第十七条 建立预付周转金制度。县、区根据定点医疗机构上年度月均住院费用医疗救助基金支付额标准，年初借支定点医疗机构2个月的周转金，年底统一清算。
第十八条 建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，促进医疗保障与慈善救助衔接，推进慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。
强化互联网公开募捐信息平台建设管理，推动慈善信息资源共享，规范个人大病求助信息发布，推行阳光救助。统筹医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，探索建立罕见病用药保障机制，提升综合保障水平。
第十九条 鼓励发展医疗互助和商业健康保险。扶持引导开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，引导医疗互助有序发展。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，加强产品创新，满足群众多元医疗需求保障。
鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。
第二十条 原有文件与本细则不一致的，按本细则执行。国家或者省上出台新的规定的，从其规定执行。
第二十一条 本细则由金昌市人民政府负责解释。
第二十二条 本细则自印发之日起施行，有效期五年。
相关文章：
- 政策解读《金昌市重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则》 [2022-09-09]
来源：金昌市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-08