龙岩市 关于印发《完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的通知

各县（市、区）人民政府，龙岩高新区（经开区）、厦龙合作区管委会，市直各单位：

经市政府常务会议研究同意，现将《完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

龙岩市人民政府办公室

2022年3月9日

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完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

为进一步深化医疗保障制度改革，加大职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊保障力度，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（闽政办〔2022〕2号）精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，探索增强职工医保门诊保障的有效途径，实现制度更加公平更可持续。

二、总体目标

在我市现有职工医保普通门诊统筹和门诊特殊病种政策基础上，改革职工医保个人账户，健全完善职工医保门诊共济保障机制，以全省统一的门诊共济保障待遇为框架，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。

三、实施内容

（一）完善职工医保普通门诊统筹

在开展职工医保普通门诊统筹的基础上，进一步提高保障水平。2022年3月1日起职工医保普通门诊起付标准调整为与职工医保门诊特殊病种标准相同，即为700元；年度基金最高支付限额提高到18000元，不纳入住院和门诊特殊病种年度封顶线。

1．在职职工：市内一级定点医疗机构报销比例85%；二级及以上定点医疗机构报销比例75%；

2．退休职工：市内一级定点医疗机构报销比例90%；二级及以上定点医疗机构报销比例80%。

3．执行范围：龙岩市内一级及以上定点医疗机构，龙岩市外二级及以上定点医疗机构，今后视医保基金运行情况和全国联网信息系统完善程度由市医保局逐步扩大范围。在市内医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，普通门诊统筹不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入普通门诊统筹起付线累计）。

4．统一执行职工基本医疗保险的中断补缴、等待期政策，等待期内参保人员按以上待遇的50％支付。

5．2022年1月1日至2月28日已达到700元但未达到原起付线（1300元）的普通门诊费用，3月1日后发生的普通门诊费用开始计入报销，之前未达到原起付线（1300元）的普通门诊费用不适用本方案规定，不予以补报销。

6．原有单列门诊统筹支付的医保药品支付政策不变。

（二）规范职工医保门诊特殊病种

对我市职工医保门诊特殊病种种类进行调整，按照省级职工医保门诊特殊病种种类执行（详见附件）。门诊特殊病种参照住院管理，除高血压、糖尿病外最高支付限额与住院合并计算（高血压、糖尿病病种单列，限额均为6000元），统筹基金支付比例按职工医保住院待遇执行。在市内医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付（不计入门诊特殊病种起付线累计）。探索由病种保障向费用保障过渡机制，鉴于门诊特殊病种和普通门诊待遇存在差异，参保人员在申请门诊特殊病种认定后，就诊时需选择门诊特殊病种结算相应待遇，未选择则按普通门诊统筹待遇结算。

（三）改进个人账户计入办法

设置政策调整过渡期，在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半，即40周岁以下（含40周岁）由原来按本人当月缴费工资的2.8%划入调整为按2.4%划入（含个人缴纳部分）；41周岁至法定退休年龄由原来按本人当月缴费工资的3.1%划入调整为按2.55%划入（含个人缴纳部分），2023年12月31日起单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。退休人员2022年3月起由原来按本人上年度月退休金的4%划入调整为按3%划入，2023年12月31日起改为按定额划入，划入金额按我市2022年基本养老金平均水平的2.5%确定（具体数据届时由人社部门负责提供）。

（四）规范个人账户使用范围

个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

四、配套措施

（一）优化管理服务

建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。落实“互联网+”医疗服务和医保支付政策，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。符合异地就医备案条件的参保人员按规定享受普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇，加快医疗保障信息平台建设，推进门诊费用跨省异地就医直接结算。

（二）加强监督管理

严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为，严厉打击欺诈骗保行为。创新门诊就医服务管理办法，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊，规范诊疗及转诊等行为。

（三）完善付费机制

建立并完善与门诊共济保障相适应的复合式医保支付方式，对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格适宜的药品。

五、组织保障

完善职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益，各级政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，抓好工作落实。

各级政府、市直各单位要广泛开展宣传，准确解读政策，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。

六、其他事项

（一）本实施方案从2022年3月1日起施行，有效期10年，此前有关规定与本方案不一致的，以本实施方案为准。

（二）本实施方案由市医保局负责解释。

附件：职工医保门诊特殊病种种类