关于印发《营口市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案》的通知

各县（市）区人民政府，各相关单位：

为贯彻落实国务院、辽宁省关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关精神，结合我市实际，经市政府同意，《营口市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案》现予印发，请认真组织实施。

附件：营口市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案

营口市医疗保障局

营口市财政局

营口市卫生健康委员会

国家税务总局营口市税务局

营口市人力资源和社会保障局

2020年1月22日

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营口市生育保险和职工基本医疗保险合并实施工作方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（国办发〔2019〕10号）《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）精神，做好我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，经市政府同意，制定本工作方案。

一、总体目标

按照保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，

推进两项保险合并实施，统一制度体系，规范待遇支付范围和标准，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。通过整合两项保险基金及管理资源，强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本，建立适应经济发展水平、优化保险管理资源、实现两项保险长期稳定可持续发展的制度体系和运行机制。

二、工作任务

（一）统一参保登记。在市级行政区域内统一参保登记制度，参加职工基本医疗保险的在职职工，在医疗保险的参保地同步参加生育保险。各县（市）区结合全民参保登记计划摸清底数，实现应保尽保。

（二）统一基金征缴。两项保险合并实施后，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，在市域内统一费率和基数，统一征缴，统筹层次一致。按照以支定收、收支平衡的原则，根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制。

1.缴费基数。统一按照现行职工基本医疗保险的缴费基数作为合并实施后的缴费基数。

2.缴费费率。用人单位按照现行职工基本医疗保险和生育保险的缴费费率之和作为参保缴费的费率，其中基本医疗保险缴费费率为7%，生育保险缴费费率为0.5%，职工个人不缴纳生育保险费。财政供养人员（国家机关、全额拨款事业单位职工等）所需保费由原渠道解决。灵活就业人员不缴纳生育保险。

（三）统一基金管理。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。全市在2020年1月完成两项保险的财务报表合并。

按照市级统筹要求实行基金统收统支。2020年1月1日起，征收的两项保险费用统一缴入职工医保基金财政专户，生育保险与职工基本医疗保险一并结算、清算。要对合并实施前的生育保险基金收支和结余情况进行审计、清算，合并实施前的生育保险基金结余全部划入职工医保基金财政专户，所欠生育保险待遇由原责任主体解决。

探索建立健全基金风险预警机制，坚持基金运行情况公开，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，依法打击套取生育保险津贴等欺诈骗保行为，确保基金安全运行。

（四）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一定点医疗服务管理。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗保险服务协议时，要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，并充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控。统一执行基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录。

促进生育医疗服务行为规范。进一步深化支付方式改革，参保人员在定点医疗机构住院分娩费用实行按病种方式付费。生育医疗费用实行医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（五）统一经办和信息服务。两项保险合并实施后，要统一经办管理，规范经办流程。经办管理工作统一由基本医疗保险经办机构负责，经费列入同级财政预算。整合优化经办业务流程，规范简化申报证明材料。完善医疗保险信息系统平台，实行信息系统一体化运行，推进异地生育医疗费用直接结算。完善统计信息系统，确保及时全面准确反映生育保险基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。加强信息共享平台建设，加快推进医疗保障、财政、税务、人力资源和社会保障等部门信息系统的业务对接，实现系统互联、业务互通、数据共享。

（六）规范支付生育保险待遇。生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用（含计划生育医疗费用）和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

1.生育医疗费用。用人单位参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。生育医疗费用包括住院分娩、产前检查、计划生育三部分。

（1）住院分娩。参保人员在我市统筹区域内定点医疗机构住院发生的分娩医疗费用，按照医疗保险有关规定予以支付。分娩住院不设置起付标准，报销比例按医院等级确定，与普通住院相同。

（2）产前检查。生育保险报销范围内的门诊产前检查费用据实结算，最高限额为500元。产前检查属于《国家基本公共卫生服务规范》中《孕产妇健康管理服务规范》的项目费用，由公共卫生基金支付，不纳入门诊产前检查医保报销范围。

（3）计划生育。计划生育手术费用据实结算，最高限额标准如下。

（4）参保人员异地分娩，按照《营口市基本医疗保险异地就医住院管理暂行办法》执行，不设置起付标准，直接联网结算。在统筹区域内非生育定点医疗机构住院发生的分娩医疗费用医疗保险统筹基金按照最高支付限额3000元的标准报销住院分娩医疗费用，未满3000元的据实支付。在境外发生的生育医疗费用，不予报销。

（5）参保人员因生育(含计划生育)发生的合并症、并发症及计划生育手术引起的受术者轻微不良后果住院治疗的，纳入医疗保险支付范围，并按照医疗保险有关规定予以支付。

（6）参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，由医疗保险基金按照上述标准支付生育(含计划生育)医疗费用，不享受生育津贴。

（7）参加生育保险的男职工其配偶生育后，未享受任何生育医疗费用报销待遇的，医疗保险统筹基金按照最高支付限额3000元的标准报销住院分娩医疗费用，未满3000元的据实支付。已由其他制度支付的生育医疗费用，医疗保险不再重复支付。

（8）生育医疗费用（含计划生育医疗费用）不计入职工基本医疗保险统筹基金限额、商业补充保险限额。

2.生育津贴。女职工正常分娩的应在分娩前由用人单位为其连续足额缴费满10个月（早产的应连续缴费至10个月），并连续缴费至女职工产假期满方可享受生育津贴待遇；连续缴费不足10个月的，不享受生育津贴待遇；男职工护理假津贴参照上述规定执行。两项保险合并实施前后生育保险缴费时间连续计算，职工调转或在同一用人单位工作期间缴费中断，且中断时间不超过3个月的，用人单位整体补缴中断期间保费的视为连续缴费。

女职工生育或计划生育所享受生育津贴,按照其所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以生育津贴计发天数计发。参保女职工所在用人单位上年度职工月平均工资高于本市上年度城镇单位就业人员月平均工资300%的，按300%计发；低于本市上年度城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%计发。生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《辽宁省人口与计划生育条例》等法律法规规定的产假期限确定。

生育津贴与工资不得重复享受。财政供养人员产假工资由原渠道解决，不享受生育津贴；差额事业单位人员，按上述生育津贴支付标准计算，在支付生育津贴时需扣除财政负担的部分工资，支付其余部分。退休人员不享受生育津贴。

（七）确保制度可持续。通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力。做好研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响，增强风险防范意识和制度保障能力。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，从保障基本权益做起，合理引导预期。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构，完善生育保险监测指标，将人口生育政策调整、医药价格综合改革等对生育保险待遇未来支出的影响，纳入基金运行分析，防止将生育保险基金风险转嫁给医疗保险。

三、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要决策部署，关系到职工切身利益，涉及面广、政策性强。各级政府和有关部门要高度重视，加强领导，积极推进两项保险合并实施工作。

（二）明确责任分工。医疗保障部门牵头负责两项保险合并实施工作，会同相关部门做好政策落实、经办服务整合、信息系统改造等工作；财政部门要按照基金财务会计制度，会同相关部门做好基金监管工作；税务部门要做好两项保险合并实施后的统一征缴工作，与医保经办机构紧密配合，实现信息共享；卫生健康部门要加强医疗服务监管，促进医疗服务行为规范，确保相关医疗机构对《国家基本公共卫生服务规范》中《孕产妇健康管理服务规范》执行到位；人力资源和社会保障部门要协助做好信息系统建设、数据共享等工作。各有关部门要密切配合，形成合力，确保两项保险合并实施工作有序推进，要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保参保人员待遇不受影响。

（三）加强政策宣传。要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解两项保险合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

本方案自2020年1月1日起施行，由市医疗保障局负责解