关于印发《朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》的通知
朝政办发〔2022〕42号
各县（市）区人民政府，市政府各部门，市直各单位：
经市政府同意，现将《朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》印发给你们，请结合实际，认真组织实施。
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朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，按《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和辽宁省人民政府办公厅《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号）精神，进一步完善我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）政策体系，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题, 结合我市实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，根据国家、省深化医疗保障制度改革意见，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户制度，建立健全门诊共济保障机制，强化基本医疗保险互助共济功能，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。
二、基本原则
坚持保障基本，加强统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动，完善门诊共济保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，结合我市实际，协同医疗卫生供给侧改革共同推进，助力朝阳医保制度未来健康发展。
三、主要目标
通过建立健全职工门诊共济制度，使职工医保基金内部结构更加优化，个人账户管理机制更加完善，门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，职工医保门诊保障增强，职工医疗费用负担切实减轻。
四、主要措施
（一）建立普通门诊统筹机制。在做好群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）医疗费用保障的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员 （含机关和企事业单位，单建统筹人员），政策范围内支付比例不低于50%，并向退休人员适当倾斜。对不同等级和类型的定点医疗机构设置差异化的支付比例，支持基层卫生服务，落实分级诊疗要求，适当向基层医疗机构以及传染病、精神疾病等专科医疗机构倾斜。按照强化共济、合理分担原则，年度起付标准不低于300元，最高支付限额不低于3000元，做好与住院费用支付政策的衔接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策，逐步提高保障水平。
（二）规范门诊慢特病政策。健全门诊慢特病保障机制，明确病种范围、鉴定标准和支付范围。逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，逐步由病种保障向费用保障过渡。
（三）拓展职工医保门诊保障范围。根据职工医保普通门诊统筹运行情况，适时推进外配处方在定点零售药店结算和配药，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。按照全省“互联网+”医疗服务纳入医保支付工作的统一部署，适时将开展“互联网+”医疗服务的医疗机构纳入普通门诊统筹定点范围。
（四）改进个人账户计入办法。完善门诊保障机制与改进个人账户制度同步推进。用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。享受统账结合待遇的在职职工个人账户按照本人参保缴费基数2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入, 划入额度为2022年全市基本养老金月平均水平的2%。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。
（五）扩大个人账户使用范围。个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可用于本人、配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险和职工大额医疗费用补助保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用（国家政策允许的除外）、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。进一步健全个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。
（六）完善经办服务职能。结合普通门诊统筹制度运行情况，做好医保基金预算和结算，及时支付定点医药机构的普通门诊统筹费用。加快推进医疗保障信息平台建设，稳步推进门诊费用异地就医直接结算。通过协调推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长处方管理、健全门诊慢特病政策等措施，引导参保人员在基层就医首诊，规范基层医疗机构诊疗和转诊等行为。
（七）提高定点医药机构管理水平，健全与门诊共济保障相适应的付费机制。完善门诊就医服务管理办法，强化定点医药机构协议管理，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医药机构规范提供诊疗和用药保障服务。普通门诊实行按项目付费，探索实施门诊病例分组付费、点数法付费及门诊统筹签约人头付费等方式；对基层医疗服务，探索结合落实家庭医生签约服务付费机制，加强慢性病管理；合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。依托医疗保障信息平台，加强门诊费用数据采集和分析应用，逐步完善门诊付费机制。
（八）加强监督管理和风险防控。建立健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金安全稳定运行，充分发挥保障功能。严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设。建立健全医保基金安全防控机制，全面加强医保行政监管和经办稽核，强化对门诊医疗费用的医保大数据智能监控，保持打击欺诈骗保高压态势，严肃查处过度诊疗、不合理用药、个人账户套现等违法违规问题，确保基金安全高效、合理合规使用。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。
五、职责分工
（一）牵头组织实施建立健全职工医保门诊共济保障机制工作。（责任单位：市医疗保障局，各县（市）区政府）
（二）做好实施细则以及配套政策的研究制定工作。（责任单位：市医疗保障局、财政局、卫生健康委、市场监管局）
（三）加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务。（责任单位：市卫生健康委，各县（市）区政府）
（四）做好医保基金的监管使用工作，及时结算定点医药机构费用。（责任单位：市医疗保障局、财政局）
（五）及时提供医疗保险退休人员基本养老保险平均水平等相关数据。（责任单位：市人力资源社会保障局）
（六）加强药品流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为。（责任单位:市市场监管局，各县（市）区政府）
（七）通过多种方式、多渠道对建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制进行宣传，建立舆情监测和处置机制。（责任单位：市医疗保障局、市委宣传部、市委网信办，各县（市）区政府）
六、实施步骤
第一阶段（2022年7月1日—12月31日）由市医疗保障、财政、卫生健康和市场监管等部门制定《朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，启动实施门诊共济，逐步完善各项配套政策。
第二阶段（2023年1月1日—2023年12月31日）开展改革实施评估工作，进一步健全门诊共济保障政策体系。
七、保障措施
（一）加强组织领导。建立健全职工医保门诊共济保障机制是我市医疗保障制度建设的重大改革，涉及广大参保职工切身利益，政策性强，社会影响面广。各有关部门、各县（市）区人民政府要高度重视，切实加强领导，建立协调机制，确保改革平稳实施。
（二）强化部门协同。医疗保障、卫生健康、财政、人力资源社会保障、市场监督管理和宣传部、网信办等相关部门要密切配合，上下联动，形成合力，确保改革有序推进。
（三）注重宣传引导。要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策。把握正确的舆论导向，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、促进制度更加公平、更可持续的重要作用，大力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意义。要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
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朝阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的解读
1.建立职工医保普通门诊统筹制度
——逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围
——政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜
——年度起付标准不低于300元，最高支付额度不低于3000
改进个人账户计入办法，适当拓宽适用范围
——在职职工，个人缴费部分仍然记入本人的个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入
——退休人员，因为本人不缴费，期个人账户由统筹基金安排，按照平均养老金的2%作为基数计入
特别是，允许家庭成员相互共济使用个人账户，包括用于支付政策范围内的医药费，家庭成员参加居民医保等的个人缴费，以及家庭成员在定点零售药店购买医疗器械或者药品等耗材
2.完善相关政策制度
——完善门诊慢特病保障机制
——待政策运行稳定，在探索研究开通定点零售药店门诊职能
——稳步推进门诊费用异地结算
——完善门诊就医管理办法
——健全监督机制
3.改革的时间节点
第一阶段，2022年7月1日—2022年12月31日
第二阶段，2023年1月1日—2023年12月31日
来源：朝阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-16