枣庄市 关于进一步完善医疗保险有关问题的通知
各区（市）人力资源和社会保障局、枣矿集团人力资源部、各定点医药机构、各有关单位：
为保障参保人员基本医疗需求，进一步加强医疗保险管理服务工作, 规范定点医药机构服务行为，合理引导参保人员就医，最大限度地发挥医保基金效能，根据省人力资源和社会保障厅、财政厅《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作有关问题的通知》（鲁人社发 [ 2017 ]13号）等文件要求，现就有关问题通知如下：
一、转诊转院及急诊
（一）转诊转院原则上实行逐级转诊和转院会诊制度。
枣庄市统筹地区内（以下简称统筹地区内）实行分级诊疗制度，枣庄市统筹地区外（以下简称统筹地区外）转诊转院原则上首选联网结算医疗机构。其他确因病情需要，也可转往非联网结算医疗机构就诊。
（二）办理程序
经会诊确需转诊转院的，由二级及以上定点医疗机构出具《枣庄市医疗保险转诊转院备案表》（附件一）上传至医疗保险经办机构备案。急诊住院的需在3个工作日内到医疗保险经办机构备案，备案时需提供急诊相关证明，属于联网结算医疗机构的可按转诊转院类别办理联网结算备案。
（三）支付标准
1.统筹地区外转诊转院联网结算医疗机构报销执行政策为：基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录（以下简称三个目录）执行就医地政策；起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。
转诊转院职工医疗保险住院起付线标准为自然年度内第一次800元，第二次以后400元，医保统筹范围内支付比例为在职职工70%，退休职工75%，大额救助支付比例为90%；居民医疗保险住院起付线标准为自然年度内第一次700元，第二次以后300元，医保统筹范围内支付比例为45% 。
2.经审批的统筹地区外转诊转院以及已办理备案的急诊非联网结算医疗机构住院费用需持相关材料到医疗保险经办机构申报，支付标准为三个目录执行参保地政策，起付线标准、支付比例、最高支付限额等同统筹地区外转诊转院联网结算医疗机构报销标准。
3. 未办理转诊转院审批备案、急危重人员住院逾期不告知或经查不属急、危病人的住院费用，统一按照其他赴外地政策执行，在外地住院治疗的医疗费用报销标准统一按照市内三级医院住院报销标准执行。职工医疗保险个人首先自付比例40%，其余按医疗保险相关政策执行，居民医疗保险按规定报销比例(含基本医疗保险和大病保险)的60%给予报销。
（四）具有转诊转院资格的定点医疗机构在为参保人员办理转诊转院手续时要严格依据病情，根据政策，不得推诿病人，有效控制转诊率。统筹地区外转诊转院二级医院转诊率控制在3%以内，三级医院转诊率控制在5%以内。分级诊疗、转诊转院情况将纳入年度考核范围，各经办机构应加强对定点医院的日常监督检查，确保分级诊疗、转诊转院制度顺畅运行。
二、异地安置
（一）办理条件
1.职工：本市参加基本医疗保险的退休人员以及长期在外地工作的参保人员；
2.居民：在本市参加居民医疗保险的参保人员（以下统称异地安置人员）
（二）办理程序
1.所需材料
退休人员：
①《枣庄市医疗保险异地安置备案表》（附件二）
②户口本或居委会证明或房产证复印件或暂住证等可 以证明异地居住的相关材料
长期在外地工作参保人员：
①《枣庄市医疗保险异地安置备案表》
②单位派驻证明
居民：
①《枣庄市医疗保险异地安置备案表》
②户口本或居委会证明或房产证复印件或暂住证等可以证明异地居住的相关材料
2.异地安置人员可在居住地附近原则上选择两家联网结算医疗机构作为本人住院及门诊慢性病定点医疗机构，定点医疗机构选定原则为一家三级医疗机构，一家二级或二级以下医疗机构。定点医疗机构一经确定，原则上自办理之日起一年内不予变更和取消；满一年后可变更定点医院和取消异地安置，同城市变更医院提交申请即可办理，异地医院变更需重新办理异地安置手续。异地安置人员在异地安置期间到统筹地区内就医不得联网结算，急诊入院的按照急诊相关政策，非急诊的按照其他赴外地政策到医疗保险经办机构申报。
（三）支付标准
1.统筹地区外异地安置联网结算医疗机构报销执行政策为：三个目录执行就医地政策；起付标准、支付比例和最高支付限额执行参保地政策。异地安置职工医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次800元，第二次以后400元，医保统筹范围内支付比例为在职职工80%，退休职工85%，大额救助支付比例为90%； 二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次600元，第二次以后300元，医保统筹范围内支付比例为在职职工85%，退休职工90%，大额救助支付比例为90%；居民医疗保险住院三级医院起付线标准为自然年度内第一次500元，第二次以后200元，医保统筹范围内支付比例为55%；二级及以下医院起付线标准为自然年度内第一次400元，第二次以后150元，医保统筹范围内支付比例为70%。
2.统筹地区外异地安置非联网结算医疗机构住院费用需持相关材料到医疗保险经办机构申报，支付标准为三个目录执行参保地政策，起付线标准、支付比例、最高支付限额等同统筹地区外异地安置联网结算医疗机构报销标准。
3.已在异地享受报销的医疗费用不再纳入我市医疗保险统筹范围内支付。
三、住院前门诊费用
统筹地区内住院前门诊费用不再纳入基本医疗保险统筹范围内支付。统筹地区外同一家医院住院前7天相关门诊费用可与住院费用合并计算纳入基本医疗保险统筹范围内支付。参保人员门急诊抢救无效死亡的，本次门急诊抢救医疗费用视同住院，按住院的规定支付。
四、特殊药品相关规定
（一）、自2018年1月1日起，2017版国家药品目录谈判药品在门诊慢性病使用时需根据自然年度单独申请，根据诊疗方案单独限额。药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等严格按照国家规定执行，个人首先自付30%，剩余部分再按医疗保险相关规定执行。以上药品在门诊慢性病定点医院缺药的情况下，可经过审批到大病保险特药定点药店购药。
（二）、自2018年1月1日起，地西他滨注射剂、达沙替尼口服常释剂型、吉非替尼口服常释剂型、埃克替尼口服常释剂型、重组人凝血因子IX 注射剂、替诺福韦二吡呋酯口服常释剂型等6种药品严格按照2017版国家药品目录相关规定执行，职工医保个人首先自付5%，居民医保个人首先自付15%，剩余部分再按医疗保险相关规定执行。
五、居民相关政策
（一）、建档立卡贫困人员、城乡最低生活保障对象、农村五保供养对象、重度残疾人以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分由参保地区（市）政府按规定予以代缴。
（二）、城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户有结余的，可用于为其家庭成员参加居民基本医疗保险缴费。鼓励村（居）委会对居民参保缴费给予资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费给予资助。
（三）、居民基本医疗保险费按年缴纳，在每年12月31日前缴纳下年度居民基本医疗保险费。每年9月1日至12月31日为集中参保缴费期。超过集中参保缴费期参保缴费的，需全额缴纳包括政府补助资金在内的居民基本医疗保险费，且缴费满30日后方可享受居民基本医疗保险待遇。未按时参保期间或参保后中断缴费期间发生的医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。
（四）、新生儿参加医疗保险按以下办法参保：
1.新生儿可到其具有我市户籍且参加了我市基本医疗保险的父母任一方户籍所在地参加居民基本医疗保险。
2.新生儿可在出生当年参保享受待遇，当年不参保的，也可从下年度开始参保享受待遇。
3.出生当年参保的新生儿在出生后6个月内持相关材料办理参保登记缴费手续的，新生儿落地参保自出生之日起享受待遇。超过6个月未办理参保登记缴费手续的，不再按新生儿参保办法办理有关手续。
（五）、居民基本医疗保险参保人员转为参加职工基本医疗保险、调离本市或者死亡的，居民基本医疗保险关系自动终止，已缴纳的医疗保险费按有关规定不予退还。
（六）、在一个年度内，居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费的最高限额为15万元。在门诊定点医疗机构发生的、符合支付范围的普通门诊费用，按50%的比例支付。实行基本药物制度的门诊定点医疗机构的一般诊疗费按80%比例支付。门诊不设起付线，每人每年最高支付200元，超支不补，结余不结转。
（七）、参保人员因意外伤害发生的无责任人的门诊急诊医疗费用，经医疗保险经办机构调查核实后，符合统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准（300元）以上部分据实支付，最高支付600元。
（八）、参保人员未享受生育保险补助且符合人口计生政策规定的生育费用，纳入居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额补助。男女双方均参加居民基本医疗保险的，顺产补助800元，剖宫产补助1500元；单方参保的，补助标准减半。补助费用原则由女方参保地经办机构统一支付。
（九）、急、危病人因病情需要在本市非定点医疗机构诊疗的，须在3日内告知参保地医疗保险经办机构。病情允许后，应转到定点医疗机构治疗。
六、执行时间
本通知自2018年1月1日起执行。本通知下发前已出台的医疗保险相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。
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来源：枣庄市人力资源和社会保障局
发布：2018-02-02