黑龙江省 关于进一步巩固完善基本医疗保障市级统筹工作的指导意见

黑医保发〔2019〕56号

各市（地）医疗保障局，财政局、卫生健康委、税务局：

为贯彻落实《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）精神，进一步推进我省基本医疗保障制度市级统筹建设，促进基本医疗保障制度可持续发展，现就进一步巩固完善全省基本医疗保险、生育保险和医疗救助市级统筹（以下简称市级统筹）工作提出如下指导意见：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，围绕贯彻落实新发展理念和省委省政府高质量发展的要求，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，在前期医保市级统筹的基础上，有计划、分步骤地巩固完善医疗保障市级统筹工作，确保全省城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗救助制度健康稳定发展，促进社会和谐稳定。

二、基本原则

一是明晰职责权限。各市（地）按照法律法规等规定，形成统一的政策制度和管理办法，推进医疗保障管理和服务规范化、标准化、法治化。二是强化预算管理。基本医疗保险基金、生育保险基金、医疗救助资金由市级统一预算，统一组织实施，市、县（市）两级政府分别按规定落实居民医保财政补助、医疗救助补助、基金监管等责任，确保基金平稳运行。三是注重待遇平稳衔接。统筹考虑市域内原各统筹地区政策差异，稳慎调整、完善并统一待遇标准，确保参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳。

三、工作目标

2019年12月底前，各市（地）全面统一城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险筹资和待遇政策，实现政策制度、医药服务协议管理和经办服务的统一；2020年12月底前，各市（地）全面完成做实市级统筹工作，实现基金管理和信息系统管理的统一，确保基本医疗保险基金征缴、支付、监控的功能和水平切实得到有效提升，同步推进医疗救助的市级统筹。

四、主要任务

在市域范围内实现基本医疗保险、生育保险和医疗救助政策制度、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统、基金（资金）管理使用的统一。

（一）统一政策制度。一是统一基本政策。市域范围内，统一城镇职工基本医保、城乡居民医保、生育保险参保范围以及医疗救助救助范围。统一职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例以及居民医保财政补助标准、个人缴费标准；统一职工医保个人账户划入办法和标准。市域范围内人员流动时其职工医保和生育保险参保缴费信息连续记载，实际缴费年限互认。二是统一待遇标准。贯彻执行医疗保障待遇清单制度，确保待遇标准统一。全省统一基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录等三项目录。市域范围内，统一统筹基金起付标准、支付比例和最高支付限额；统一基本医疗保险门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病病种等保障待遇范围和标准；统一生育保险待遇标准；统一医疗救助救助标准。

（二）统一定点医药机构服务协议管理。市域范围内统一确定定点医疗机构和定点零售药店，统一定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准，统一建立健全考核评价机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。加强对定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查，推动定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务。

（三）统一经办服务。市域范围内统一经办管理模式，统一规范参保登记、缴费申报及核定、待遇支付、就医管理、费用结算等业务经办工作流程和服务规范及内控制度，按照为参保人员提供优质服务的原则，进一步优化经办流程，整合经办资源，完善经办机构体系建设，加强内部考核与监管。健全市、县、街道、乡村经办管理服务网络。

（四）统一信息系统。建立市（地）统一的基本医疗保险信息系统，2020年年底前实现县级与市级信息系统的上线联网。按照市级统筹的要求，建设覆盖全市医疗保障经办机构、社区乡镇业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络平台，实现参保人员在全市（地）行政区域内就医直接结算。

（五）统一基金管理使用。2020年底前实行市（地）级基金统收统支，统一管理使用。各市（地）医疗保障部门、财政部门根据社会保险基金财务制度等有关规定，统一编制基本医疗保险基金预决算并组织实施。

五、配套保障措施

（一）强化扩面征缴及预算编制执行。全面实施“全民参保计划”，密切跟踪辖区内户籍人员和常住人员的信息变化情况，加强参保数据比对和动态维护，创新经办服务模式，将经办、缴费服务向互联网、移动终端等便民载体延伸，各地医保、税务部门要于2019年年底前全部实现参保、缴费数据信息网络化传递。着力解决灵活就业人员、农民工、中小微企业、各类新业态就业群体以及中断缴费人员的参保续保问题，努力做到应保尽保。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整，确因特殊情况需要调整的，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。

（二）强化基金管理监督。市（地）医疗保障部门要坚持统筹推进，强化医疗保障基金使用监管。一是严厉打击欺诈骗保行为。要建立健全基金监测分析机制、风险防控机制；依法受理医疗保障基金违法违规行为举报案件，组织核查问题线索，依法处理医疗保障领域违法违规行为；经办机构应建立健全业务、财务安全管理机制，应加强内部控制、支付医疗保障待遇等方面管理。二是依法签订并履行医保服务协议。依照《社会保险法》规定和协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核；依照协议约定对定点医药机构伪造医疗文书、虚构医疗服务、冒名顶替、挂床住院、串换药品和诊疗项目等违约行为进行处理。

（三）强化分级诊疗制度建设。统一完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，拉开各级医疗机构间报销比例差距，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者或医联体内转诊的可以连续计算起付线，鼓励并规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，促进患者有序流动。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策。探索建立紧密型医联体“总额预付、绩效考核、结余留用、超支分担”的激励约束机制，促进城市医联体和县域内医共体建设和发展。结合任务清单和定期考核，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。

六、工作要求

（一）提高思想认识。市级统筹是深化全省医药卫生体制改革的重要内容，是加快基本医疗保险制度建设、增强基本医疗保险保障能力和应对人口老龄化挑战的重要举措，是保障参保人员切身利益、促进基本医疗保险长效机制建立的现实需要。各市（地）要充分认识市级统筹的重要性、紧迫性和艰巨性，把这项工作作为推动基本医疗保障制度建设的中心任务来抓，加强督促检查，按期完成市级统筹工作目标任务。

（二）加强组织领导。市地医保、财政等部门要提高政治站位，强化大局意识，主要领导亲自抓，做到领导到位、责任到位、工作到位。各市地要在12月底前将市级统筹情况包括出台的具体政策报省医疗保障局、财政厅备案。在启动市级统筹前，各单独统筹县（市）未经所在市（地）医疗保障部门同意，不得再出台相关政策。

（三）加强协同配合。医疗保障、财政、税务、卫生健康等部门要各司其职、协同配合，形成工作合力。医疗保障部门要做好市级统筹工作的组织实施。财政部门要会同相关部门做好基金收支预算，加强基金财政专户管理，及时足额安排城乡居民医保财政补助资金，加大对医疗保障信息系统整合完善的支持力度。卫生健康部门要牵头做好分级诊疗、医疗联合体建设、家庭医生签约及提升基层医疗卫生机构服务能力等工作，更好保障参保人员获得优质医疗卫生服务。税务部门要贯彻落实社会保险费征管体制改革要求，依法履行征管职责，做好基本医疗保险和生育保险费的征收工作。市级统筹前，各市（地）、县（市）医疗保障部门要组织对本级基本医疗保险基金的审计，或委托有资质的第三方进行审计，保证医保基金安全完整。

（四）加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对市级统筹相关政策做法进行深入解读，及时回应参保人员关注的参保缴费、待遇享受等问题，让参保人员对市级统筹有全面、准确的认识，引导参保人员自觉遵守基本医疗保险和生育保险政策规定，主动转变就医习惯，做到合理有序就医。

黑龙江省医疗保障局

黑龙江省财政厅

黑龙江省卫生健康委 国家税务总局黑龙江省税务局

2019年9月27日

来源：黑龙江省医疗保障局/医保中心
发布：2019-09-27