池州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案

池政办〔2011〕77号

池州市人民政府办公室转发市人社局市财政局《池州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》的通知

各县、区人民政府，九华山风景区、开发区、站前区管委会，市政府各部门、各直属机构:

经市政府同意，现将市人社局、市财政局《池州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》转发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年十二月二十八日

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池州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案

为进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，提高城镇职工基本医疗保险统筹层次和基金抗风险能力，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011 年）的通知》（国发〔2009〕12 号）和省人社厅、财政厅《关于实施职工基本医疗保障市级统筹的意见》（皖人社发〔2011〕55 号）精神，按照全市统筹、分级管理、风险共担的原则，制定本实施方案。

一、基本原则

坚持统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息系统；坚持市级统筹、分步实施，先建立市级调剂金制度，逐步过渡到基金统收统支；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持与社会经济发展水平相适应的原则。

二、参保范围

本市境内城镇所有用人单位（含中央、省属驻池单位），包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户从业人员和退休人员。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。

三、缴费标准

参保单位按上年度全部职工工资总额的6.5%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳。缴费工资基数低于上年度全省在岗职工平均工资60%的，按上年度全省职工平均工资60%缴纳，高于全省上年度平均工资300%的，按300%计缴。当年新建单位按上年度全省在岗职工平均工资作为缴费基数。

失业人员在领取失业金期间参加职工基本医疗保险，以上年度全省职工平均工资的60%为基数，按8.5%比例缴纳基本医疗保险费，并同步缴纳医疗救助金，应缴纳的基本医疗保险费和医疗救助金费用，从失业保险基金中列支。

与单位解除劳动关系的人员接续城镇职工基本医疗保险和城镇灵活就业人员以个人身份参加基本医疗保险，以上年度全省职工平均工资的60%为缴费基数，按8.5%缴纳基本医疗保险费。

用人单位和职工履行缴费义务后，职工个人从次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工不按时足额缴费的，职工个人不能享受基本医疗保险待遇，期间发生的职工医疗费用由用人单位比照基本医疗保险政策承担；用人单位和职工中断缴费的，用人单位应当按照规定补缴，补缴期不享受基本医疗保险待遇。

灵活就业人员自缴费之月起，连续足额缴费满三个月后享受城镇职工基本医疗保险待遇。连续中断缴费三个月以内续保的，补齐中断期间的基本医疗保险费用后即可恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇；连续中断三个月以上不超过六个月续保的，补缴次月起恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇；连续中断缴费超过六个月续保的，补缴后连续足额缴费三个月后，恢复享受城镇职工基本医疗保险待遇。

参保人员达到国家法定退休年龄时，医疗保险缴费年限（含视同缴费年限）男职工不足25 年、女职工不足20 年的，应在一次性补足不足年限的医疗保险费后，方可享受退休人员医疗保险待遇。其他统筹地区转入我市的参保职工，原参保的缴费年限（含视同缴费年限）可与转入地的缴费年限合并计算，但在我市实际缴费年限要达到10 年以上，方可享受退休职工基本医疗保险待遇。在我市实际缴费年限不足10 年的，应一次性补足不足年份的医疗保险费。补缴金额以全市上年度职工平均工资为基数、按基本医疗保险缴费率征收。

凡参加城镇基本医疗保险的人员必须参加医疗救助，由用人单位按60%、参保人员按40%缴纳。以个人身份参加基本医疗保险，由个人全额承担。医疗救助金缴费标准为每人每月10 元。医疗救助金不实行市级统筹，所发生的费用据实结算，市、县、区（含九华山，以下同）人力资源和社会保障部门根据医疗救助金收支情况可适时对医疗救助金缴费标准作相应调整。

四、待遇标准

统一全市城镇职工基本医疗保险和医疗救助金待遇。具体项目和标准如下：

（一）个人帐户

职工个人缴纳的2%全部计入个人账户。用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费可以分年龄段按照不同比例按月划入个人账户，也可以提取用于建立普通门诊统筹基金。在职工普通门诊统筹制度未建立前，用人单位缴纳的城镇职工基本医疗保险费按照下列规定按月划入个人账户：在职参保职工的个人账户，按参保职工不同年龄以本人缴费工资为基数，45 周岁及45 周岁以下，按1.2%计入个人账户；45 周岁以上，按1.6%计入个人账户。退休人员的个人账户，以本人上年度退休金为基数，按4%计入个人账户。

个人账户配置与上述规定不一致的地区，3 年内逐步过渡到统一。

职工实际年龄的确定，以上年度12 月31 日的年龄计算值为准。

（二）统筹基金

参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用和特殊病种、慢性病门诊医疗费用由统筹基金按比例支付。城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为60000元。

1、参保职工在定点医院住院治疗发生的符合基本医疗保险支付规定的住院医疗费，超过起付标准的部分，由统筹基金和职工个人按“分段累加”的办法支付。三级、二级、一级及一级以下医院、社区医疗卫生服务机构住院治疗的起付标准分别为400 元、300 元、200 元、100 元。参保职工发生的住院费用个人支付比例按以下标准执行：

（1）在职职工住三级医院，医疗费用在15000 元（含15000元）以内个人自付比例为11％；医疗费用在15000 以上，个人自付比例为7%。

（2）在职职工住二级医院，医疗费用在15000 元（含15000元）以内个人自付比例为9％；医疗费用在15000 以上，个人自付比例为5%。

（3）在职职工住一级及以下医院、社区医疗卫生服务机构，医疗费用在15000 元（含15000 元）以内个人自付比例为7％；医疗费用在15000 以上，个人自付比例为3%。

职工在一个年度内住院二次以上的，第二次住院统筹基金的起付标准为首次住院起付标准的60%，第三次及以后住院统筹基金的起付标准为首次住院起付标准的40%。恶性肿瘤住院的患者，在一个结算年度内只设定首次住院起付标准。

退休人员个人自付比例按在职职工个人自付比例的70％相应下调。

城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及基金支付标准按国家、省、市有关规定执行。恶性肿瘤患者抗肿瘤乙类药品调整为按甲类药品报销。

参保人员住院发生特殊检查特殊治疗的费用，由个人自付20%、统筹基金支付80%。

参保人员患病确需转诊转院发生的住院医疗费用，属于基本医疗保险支付范围的，由个人先按5%的比例自付，再按以上规定结算。恶性肿瘤、器官移植患者转外地医院治疗发生的住院医疗费用，属于基本医疗保险支付范围的，全部纳入统筹基金结算范围。

2、参保人员患有慢性病发生的符合规定的门诊医疗费用，一个结算年度内个人先自付500 元后，超出部分由统筹基金按70%报销。慢性病病种和一个结算年度内最高支付限额，由市人力资源和社会保障局根据市本级、各县区现行规定另行制定统一政策：

参保职工患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物治疗需在门诊就医时，医疗费用超过500 元以上部分，按本市治疗95%、转外治疗90%的比例由基本医疗保险统筹基金支付（与住院合并计算），超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额部分按医疗救助金政策执行。

（三）医疗救助金

参保人员发生的符合基本医疗保险支付规定、超过统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用，由医疗救助金按比例予以补助，补助比例为95%。医疗救助金年度最高支付限额为150000 元。

五、基金管理

医疗保险基金征缴实行计划管理和支付审核相结合。每年由市人力资源和社会保障局、财政局根据各县（区）已参保人数、扩面计划，下达各县（区）城镇职工基本医疗保险基金征缴计划，并会同有关部门定期或不定期对各县（区）基金征缴及支付情况进行检查和审核，对各县（区）历年欠缴的医疗保险费下达分年清欠计划。

基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理，收支两条线，专款专用，不得挤占挪用。单位缴纳的基本医疗保险费除划入个人帐户外，其余部分为统筹基金。统筹基金和个人帐户分开核算、分别管理、互不挤占。城镇职工基本医疗保险统筹基金不得用于弥补医疗救助金的资金缺口。

建立城镇职工基本医疗保险市级风险调剂金。城镇职工基本医疗保险风险调剂金提取比例为市本级和所辖县（区）当年实际征收职工医疗保险费的15%，分二年提取到位，达到规模后不再提取。城镇职工基本医疗保险风险调剂金实行按季上缴。每季结束后15 日内，各县、区医疗保险经办机构将应上缴的风险调剂金上解至市级统筹风险调剂金财政专户。

市级风险调剂金用于弥补市本级或县、区因超过全市平均退休人员赡养比而形成的统筹基金支付缺口部分。市本级或各县、区当年基金不足支付的，先从历年结余统筹基金中支付；历年结余的统筹基金不足支付部分，经市财政、人力资源和社会保障部门审核同意，可在市级风险调剂金中支付。对因超过全市平均退休人员赡养比而形成的统筹基金不足支付部分，在市级调剂金筹资总额范围内按超赡养比的退休人数同比例弥补。动用调剂金弥补后仍有缺口部分，由所属市、县（区）财政承担。有下列情形之一的，不得申请风险调剂金：

（一）未完成当年扩面工作任务的；

（二）未完成当年基金征缴计划的；

（三）违规支付造成统筹基金出现支付风险的；

（四）不按时足额上解风险调剂金的。

六、管理服务

建立统一规范的业务经办流程、内控机制、内部考核办法，提高标准化管理水平。明确各级经办机构职责，建立经办机构间分工协作的医疗服务监管机制，形成参保地与就医地经办机构共同监管、相互制约、相互协调的就医和医疗费用管理模式。

统一全市医疗保险定点医疗机构和定点零售药店准入和退出政策，建立医疗保险定点机构分级管理办法。实行定点机构资格互认，参保人员可以在全市定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。建立全市统一的医疗保险服务管理考核标准、管理办法和医疗费用结算办法。

加快基本医疗保险信息系统建设，建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的医疗保险信息网络平台。推进基本医疗保险“一卡通”建设，逐步实现全市范围内经办机构与就医地定点医疗机构和定点零售药店直接联网结算。

七、政策调整

城镇职工基本医疗保险的缴费基数、缴费比例、待遇支付范围和标准、基金支付比例等，可根据国家、省有关规定，结合我市经济社会发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市人力资源社会保障局会同市财政局提出调整方案，报市政府批准后公布实施。

八、工作要求

（一）全市医疗保险经办机构实行分级管理，即机构编制、人事仍由各级政府管理，人员经费由当地财政预算安排，行政隶属各级人力资源和社会保障行政部门，业务上接受市医疗保险经办机构的检查和指导。

（二）城镇职工医疗保险市级统筹关系到全市广大职工切身利益，关系到社会和谐稳定，各县（区）政府务必高度重视，加强领导，保证同级医疗保险经办机构的正常经费，确保市级统筹工作顺利开展。

（三）各级财政、人力资源和社会保障行政部门要认真做好协调工作，加强监督检查，使各环节工作扎实有效推进，确保市级统筹工作的顺利进行。

（四）各级财政部门要会同医疗保险经办机构，做好账务核对和各种暂收欠款的清理工作，出具完整的资产负债表，明确各地历年结余的统筹基金（包括历年欠费）和个人账户资金，由市财政局会同市医疗保险经办机构共同确认。

（五）市医疗保险经办机构要加强对县（区）的业务检查和指导，加强基金管理，建立科学的考核管理制度。各级医疗保险经办机构要切实履行职责，简化程序，保证参保人员医疗保险待遇的落实；严格按基金管理规定，认真把关，不得借机放宽条件，突击报销，降低征缴标准和减免缴费。

九、本方案自2012 年1 月1 日起施行，施行中的具体问题由市人力资源和社会保障局负责解释。

来源：池州市医疗保障局/医保中心
发布：2011-12-28

池州市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案

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