关于印发《南通市照护保险居家服务机构定点管理暂行办法》的通知

通医保规〔2020〕13号

各县（市）、区医疗保障局，市有关单位：

为规范居家服务机构照护保险定点管理，促进定点服务机构健康发展，提高服务机构服务能力，更好地为失能失智人员提供优质照护服务，根据国家、省市相关政策规定，并结合我市实际，制订了《南通市照护保险居家服务机构定点管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

南通市医疗保障局

2020年12月29日

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南通市照护保险居家服务机构定点管理暂行办法

第一章 总则

第一条 【目的依据】 为规范居家服务机构（以下简称服务机构）照护保险定点管理，促进定点服务机构健康发展，提高服务机构服务能力，更好地为失能失智人员提供优质照护服务，根据《关于开展长期护理保险制度试点工作的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）、《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》（通政发〔2015〕73号），制定本暂行办法。

第二条 【原则】 居家服务机构定点管理应坚持以服务失能失智人员为中心，遵循自愿公平、权责明晰、择优选择、动态平衡、协议管理的原则，促进照护保险服务精细化管理，为失能失智人员提供优质照护服务。

第三条 【职责】 市医疗保障局负责制定定点服务机构管理办法，对经办机构进行监督。市医保经办机构负责全市定点服务管理，医保经办机构按照属地管理原则负责确定本地定点服务机构，并与定点服务机构签订服务协议，对定点服务机构的照护保险服务进行协议管理。

通过招标确定的社会第三方组建的照护保险服务中心（以下简称服务中心）受经办机构委托，受托承办照护保险的具体经办事务，对定点服务机构进行日常监督管理。

定点服务机构应当遵守照护保险有关政策，按照定点服务协议约定为失能失智人员提供照护服务。

第二章 定点服务机构的确定

第四条 【定点规模】市医疗保障局根据全市及各县（市）区照护保险参保人员数量，按照每50000人左右定点一家居家照护服务机构，以及综合考虑服务半径、老龄化率等因素，确定全市及各县（市）区定点居家照护服务机构总体数量。各地在规划布局下，可根据情况实行总量动态调整。

各地区定点照护服务机构数量已经超过规划要求的，原则上不得新增，确有需要的报市医疗保障部门研究确定。同时，建立并落实市场调节和考核结果相结合的淘汰机制，年度考核不合格且处于末游的，或连续两年考核不合格的居家照护服务机构不再续签，逐步消化过剩，提升服务质量。

第五条 【申请范围】取得企业营业执照或登记成立的民办非企业单位，经营范围包含养老服务等相关内容，从事居家照护服务的机构，可自愿申请照护保险定点。

第六条 【申请条件】申请照护保险定点，应遵守国家法律法规，并具备以下条件：

（一）正常开展居家上门服务6个月以上且月平均居家照护服务的对象40人（含）以上。

（二）居家服务机构照护服务人员20人（含）以上。其中至少有 2 名（含）以上熟悉照护保险政策的专（兼）职照护保险管理人员。至少有 3名（含）以上取得《执业护士资格证书》的专业人员。

（三）全员依法签订劳动（劳务）合同，且劳动（劳务）合同在有效期内。

（四）依法参加社会保险，及时足额缴纳社会保险费，全员应保尽保。

（五）管理人员和照护服务人员须经过照护服务技能培训，其中50%以上人员须取得养老护理员等级证书。

（六）服务机构与医疗保险定点医院或定点社区卫生服务中心签有合作服务协议，且服务协议剩余有效期不少于2年,服务机构属于医疗机构的除外。

（七）具有从事照护服务相适应的独立办公场所和相应的设备、设施和器材等。

（八）具有符合照护保险要求的相关制度。包含但不限于财务管理制度、照护人员管理制度、技能培训制度、照护费用结算制度等。

（九）省、市规定的其他条件。

第七条 【提交申请材料】 服务机构自愿向所在县（市）经办机构提出照护保险定点申请，至少提供以下材料：

（一）服务机构《营业执照》或民办非企业登记（正、副本）复印件和法定代表人身份证复印件；(原件备核)

（二）定点照护居家服务机构申请表（含承诺书）；

（三）与医保定点医疗机构签订的合作协议。

第八条 【即时受理】 经办机构按材料受理、现场评估、社会公示、确认定点等程序有序进行，符合条件的服务机构可随时申请，各地医保经办机构应即时受理。对申请材料不足的，经办机构自收到材料之日起 5 个工作日内一次性告知补充内容。

第九条 【组织评估】 各地经办机构应组织评估小组或委托的第三方机构开展评估。评估小组成员由照护保险、养老服务等方面专业人员构成。通过审核资料台账、上门核实、组织照护保险知识考试、技能测试等方式开展评估。自申请材料受理之日起计算至现场评估结果反馈，不超过 20个工作日。

评估结果包括合格和不合格。对于评估不合格的应告知其理由，申请机构自结果告知之日起6个月后，认为达到条件的可再次提交申请。

第十条 【签订协议】 各地医保经办机构与符合条件的服务机构，按照全市统一的格式签订服务协议。协议期限一般为 1-3 年。经办机构应向社会公示拟签订服务协议的服务机构名单（公示时间为5个工作日）。公示结束无异议的，经办机构和服务机构签订定点协议。

第十一条 【协议内容】 各地医保经办机构与定点服务机构签订的服务协议中应明确双方的责任、权利和义务。

第十二条 【不予受理】 服务机构出现下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）被医保部门或其他行政部门做出行政处罚或责令整改，处于处罚期或整改期内的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现违规行为之日起未满 1 年的；

（三）曾因违法违规被终止服务协议未满 1年的；

（四）原定点服务机构因法定代表人、主要负责人和实际控制人严重违法违规导致终止协议，未满 2年又成立新的服务机构的；

（五）法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入失信人名单的；

（六）其他违反国家法律法规和行政部门的规章制度的。

第三章 定点服务机构运行管理

第十三条 【权利义务】 定点服务机构具有为失能失智人员提供合规照护服务获得照护保险费用结算，提出变更、中止或终止协议，对经办机构、照护服务中心履约情况进行社会监督，对完善照护保险政策提出意见建议等权利。

定点服务机构应按行业规范和照护保险规定，为符合条件的居家失能失智人员提供优质照护服务, 要加强对居家上门照护服务的管理，由专职联络人或项目负责人对本机构的服务质量进行跟踪和自查，不定期落实自查工作并留存自查记录。

定点服务机构不应有与照护服务无关的行为，不得虚假服务，伪造、变造服务记录，不得以定点照护服务机构的名义违规进行广告宣传或违反照护保险政策的宣传，不得以虚假宣传等手段诱导参保人员接受上门服务，不得有以现金、礼券及生活用品等进行服务促销或代替服务的行为，不得有以采取如返现等不当手段将应由个人支付的费用变通为少付、不付而套取照护保险基金的行为。

照护保险定点护理院，有居家上门服务意愿和能力的，经申请可直接提供居家服务。

第十四条 【诚信管理】 定点服务机构应当按照我市服务机构诚信等级管理办法，加强内部管理，强化技能培训，推进持证上岗，为失能失智人员提供安全、周到的照护服务。

第十五条 【宣传教育】 定点服务机构应当组织照护管理人员、服务人员参加由医疗保障部门组织的政策宣传和培训。

第十六条 【考核监督】医保经办机构加强对定点服务机构的管理、监督，照护保险服务中心受托负责定点服务机构的日常管理、考核以及照护服务的质量评价、费用结算、满意度调查等。

定点服务机构应当配合经办机构和照护保险服务中心开展稽核、考核等工作，并按要求提供所需材料。

第十七条 【资料留存】 为失能失智人员提供服务的资料等由定点服务机构保存 2 年，以备经办机构核查。

第十八条 【信息安全】 定点服务机构应做好与照护保险有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护失能失智人员隐私。

第四章 定点经办管理服务

第十九条 【权利】 经办机构和照护保险服务中心具有掌握定点服务机构运行管理情况，从定点服务机构获得费用审核、稽核和考核等所需要的信息和数据，提出完善照护保险政策的意见建议等权利。

第二十条 【经办服务】 经办机构应当完善定点申请、组织评估和签订服务协议等流程管理，制定经办服务规程和服务协议；按照就近便利原则，兼顾照护对象个性需求，实行区域分配制度，缩短服务半径。充分利用“互联网+”、委托第三方服务等形式，为定点服务机构和失能失智人员提供优质高效的经办服务。

第二十一条 【培训咨询】 经办机构应做好对定点服务机构政策、管理制度、支付政策、操作流程等的宣传培训。定期组织服务机构管理人员开展政策培训。

第二十二条 【费用拨付】 经办机构应当加强并指导照护保险服务中心强化照护保险基金支出管理，通过智能审核、实时监控等方式及时审核照护保险服务费用。对定点照护服务机构进行定期和不定期稽核。

第二十三条 【不合理费用和违规费用】 经办机构及照护保险服务中心发现定点服务机构存在不合理费用或违规费用，应及时反馈与服务机构确认。确认一致的，应予以拒付；不一致的，提交经办机构或医疗保障行政部门评判。经双方确认的照护保险拒付费用，定点服务机构不得作为欠费处理，经办机构负责监督。

第二十四条 【绩效考核】 经办机构委托照护保险服务中心根据考核办法对定点服务机构开展绩效考核，建立激励约束机制。考核结果与年底清算、保证金额度等挂钩。

第二十五条 【年底清算】在按月结算的基础上， 对定点服务机构照护保险费用，根据服务机构服务情况、绩效考核结果等，进行年底清算。

第二十六条 【违约处理】医保经办机构或照护保险服务中心发现定点服务机构存在违约行为的，可根据情节轻重，采取以下处理方式：约谈负责人、限期整改、追回已支付的照护保险费用、中止或解除定点协议的处理。涉嫌违反相关法律法规的，提请医疗保障行政部门处理或移送司法部门。

第二十七条 【内控制度】 经办机构应当建立完善的内部控制制度，指导照护保险服务中心对定点服务机构申报费用的审核、稽核、拨付、结算和清算等岗位责任及风险防控机制。

第二十八条 【信息系统】定点服务机构按照经办机构要求，安装联网的照护服务信息系统，并按照要求使用定点机构交互平台及时准确上传相关数据。服务机构应加强日常维护，确保有效运行。

第二十九条 【数据安全】 经办机构、照护保险服务中心以及定点服务机构应遵守数据安全有关制度，保护失能失智人员隐私，确保照护保险数据安全。

第五章 定点服务机构的动态管理

第三十条 【变更】 定点服务机构的名称、法定代表人、主要负责人、注册地址等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起 7个工作日内向各地经办机构提出变更申请，其他一般信息应及时书面告知。

第三十一条 【动态管理】 定点服务协议期满，各地经办机构和定点服务机构就协议续签事宜进行协商，双方根据协议履行情况和考核情况等决定续签或退出。协商一致的可续签服务协议，未达成一致的，服务协议终止。

第三十二条 【中止】 定点服务协议中止是指经办机构与定点服务机构暂停履行协议约定，中止期间不新增服务人员，原服务人员服务至服务单元（周期）结束，否则发生的照护保险服务费用不予结算。中止期结束，协议可继续履行。服务协议中止时间不得超过 6 个月，超过 6 个月视为服务协议解除。发生下列情形之一的，服务协议可以中止。

（一）发现服务机构行为对照护保险基金安全和失能失智人员权益可能造成较大风险的。

（二）根据协议约定和绩效考核结果决定应当中止协议的。

（三）服务机构未按规定向经办机构提供有关数据或提供数据不真实的。

（四）被医疗保障行政部门和其他相关部门责令整改，处于整改期内的。

（五）医疗保障行政部门或基金执法监督机构在行政执法中发现问题，需要中止协议的。

（六）定点服务机构主动提出中止协议的。

（七）法律法规和规章规定的其他应当中止的情形。

第三十三条 【协议解除】 定点服务协议解除是指经办机构与定点服务机构之间的服务协议终止，协议关系不再继续。定点服务机构出现下列情形之一的，应解除服务协议，并向社会公布解除协议的定点服务机构名单。

（一）服务协议有效期内累计 2 次及以上被中止协议或中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的。

（二）经办机构根据协议约定和绩效考核结果决定应当终止协议的。

（三）发生重大照护服务质量安全事件的。

（四）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的。

（五）伪造、编造照护项目记录档案和服务费用清单，骗取照护保险基金的。

（六）未核验参保人员身份，造成被他人冒名顶替的，或将不符合照护保险待遇享受条件的参保人员纳入照护保险基金支付范围的。

（七）发生重复、超范围收取照护项目行为导致增加费用的。

（八）采取变相涨价等方式套取照护保险基金的。

（九）医疗保险行政部门或基金执法监督机构在行政执法中，发现定点照护机构存在明显违法违规行为或可能造成照护保险基金重大损失的。

（十）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展监督检查，情节恶劣的。

（十一）被吊销《营业执照》的。

（十二）被发现重大信息发生变更但未办理变更的。

（十三）法定代表人或主要负责人不能履行义务，或有违法失信行为的。

（十四）定点照护居家服务机构主动提出终止协议的。

（十五）法律法规和规章规定的其他应当终止的情形。

第三十四条 【自愿中止或解除】 定点服务机构自愿中止协议、解除协议或不再续签的，应提前 1 个月向经办机构提出申请。

第三十五条 【争议处理】 经办机构和服务机构在协议签订、履行阶段发生的争议，可以通过协商解决或要求同级医疗保障行政部门协调解决。仍无法解决的，可提起行政复议或行政诉讼。

第六章 定点服务机构的监督

第三十六条 【监督协议申请和签订】 医疗保障行政部门对申请受理、定点评估、协议签订及变更过程的规范性，协议的合法性等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、照护服务费用的审核和拨付流程等进行监督。

第三十七条 【打击欺诈骗保】 医疗保障行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点服务机构的协议履行情况、照护保险基金使用情况等进行监督。

第三十八条 【社会监督】 医疗保障行政部门和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点服务机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第三十九条 【违规违约处理】 医疗保障行政部门发现经办机构和照护保险服务中心存在问题的应当及时纠正，情节严重的给予相关人员纪律处分。照护保险服务中心纳入年度考核内容。涉嫌违法犯罪的移交司法机关处理。

医疗保障行政部门发现定点服务机构存在问题的应当及时纠正，并视情节轻重，可以采取以下处理方式：责成经办机构追回已拨付的照护保险费用、中止或解除定点服务机构协议。依据法律法规对定点服务机构进行行政处罚。涉及其他部门的，移交相关部门处理。涉嫌违法犯罪的移交司法部门。

第七章 附则

第四十条 【名词】 本办法中的定点服务机构是指自愿与县（市）医保经办机构签订照护保险定点服务协议，为参加照护保险的失能失智人员提供居家照护服务的机构。定点服务协议是指由医保经办机构与定点服务机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等内容的专门合约。

第四十一条 本办法实施前已定点居家的服务机构，应于2022年12月底前达到本办法规定条件，达不到规定条件的，解除服务协议且不再续签服务协议。

第四十二条 【施行时间】 本办法自 2021年 2月 1日起施行。

来源：南通市医疗保障局/医保中心
发布：2020-12-29