关于印发《厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）》的通知
厦医保〔2022〕81号
各参保人员、用人单位、市医疗保障中心：
为进一步保障参保人员医疗需求，规范异地就医管理，方便参保人员异地就医和直接结算，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》文件精神，结合本市实际情况，制定了《厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。
厦门市医疗保障局
2022年8月8日
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厦门市基本医疗保险参保人员异地就医操作规程（试行）
第一条 为保障参保人员医疗需求，规范异地就医管理，方便参保人员异地就医和直接结算，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》文件精神，结合我市实际，制定本规程。
第二条 本规程适用于本市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区等境外）的定点医药机构门诊、住院就医购药和医药费用结算（含异地生育）。
第三条 参保人员在福建省内全省联网直接结算的定点医药机构就医购药，无需办理异地就医备案手续，可凭医保电子凭证或社会保障卡就医购药直接结算。
第四条 参保人员省内异地就医实行全省“同城化”，医保费用范围执行全省统一基本医保目录，医保报销待遇执行本市起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。
第五条 参保人员在全省联网直接结算的定点医药机构发生的医药费用因故未能直接结算的，如结算网络系统、就诊凭证故障等，可待故障排除恢复后在原就医购药的定点医药机构补记账或冲销直接结算；确实未能补记账或冲销直接结算的，回本市医保经办机构按本市有关规定审核报销。
第六条 参保人员应优先选择全省联网直接结算的定点医药机构就医购药。全省联网定点医药机构可通过厦门医疗保障微信公众号、厦门医疗保障微信小程序或福建医疗保障微信公众号、福建医疗保障微信小程序、闽政通APP“公共查询”的“省内联网机构查询”模块查询，也可通过厦门e政务自助终端查询。
参保人员在非全省联网直接结算的定点医药机构发生的医药费用，由本人先行垫付后按本市有关规定审核报销。
第七条 参加基本医疗保险的下列参保人员可申请办理跨省异地就医备案手续：
（一）跨省异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保省外工作、居住、生活的人员。
（二）跨省临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨省临时外出就医人员。
第八条 参保人员办理跨省异地就医备案手续时直接备案到就医地市。参保人员到北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省、西藏自治区和新疆生产建设兵团就医，可备案到就医省份和新疆生产建设兵团（备案到就医省份随国家调整而调整）。
（一）线上办理：
符合跨省异地就医备案的参保人员可通过厦门医疗保障微信公众号、厦门医疗保障微信小程序、福建医疗保障微信公众号、福建医疗保障微信小程序、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、闽政通APP、i厦门APP的“异地就医备案”模块办理跨省异地就医备案手续。
（二）线下办理：
1.自助办理：符合跨省异地就医备案的参保人员可通过布设在社区便利店、邮政局、派出所、医疗机构、政务中心“24小时自助服务区”、银行等网点的厦门e政务自助机自助办理跨省异地就医备案手续。厦门e政务自助机布设站点可通过厦门医疗保障微信公众号及小程序的“e政务自助终端医保服务”通道或厦门公安微信公众号、厦门e政务微信小程序查询并导航查找。
2.医保经办服务窗口办理：参保人员可凭医保电子凭证或社会保障卡、《厦门市跨省异地就医登记备案表》（见附件1）到医保经办服务窗口按规定办理跨省异地就医备案手续。
医保经办服务窗口包括市、区行政服务中心医保窗口、驻医院医保服务站及按照“十五分钟医保服务圈”要求已开展医保服务的镇街便民服务中心或村（社区）便民服务中心代办点。
（三）亲情代办：
已办理亲情账户的参保人，可委托亲情账户家庭成员办理跨省异地就医备案。委托人可通过厦门医疗保障微信公众号、厦门医疗保障微信小程序、福建医疗保障微信公众号、福建医疗保障微信小程序、国家医保服务平台APP、闽政通APP、i厦门APP和厦门e政务自助终端的“异地就医备案”模块网上、自助代办跨省异地就医备案，也可到医保经办服务窗口线下代办跨省异地就医备案。
第九条 跨省异地就医备案采取“自动审核”方式，备案成功即生效。参保人员可通过下列方式查询备案进度、备案结果、就医地跨省联网直接结算定点医药机构以及跨省异地就医直接结算医疗费用和明细信息：
1.备案进度及结果：参保人员办理备案手续后，可通过厦门医疗保障微信公众号、厦门医疗保障微信小程序、福建医疗保障微信公众号、福建医疗保障微信小程序的“办事进度”模块或国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序的“备案记录”模块查询备案进度及结果。
2.就医地跨省联网直接结算定点医药机构:参保人员办理备案手续后，可在厦门医疗保障微信公众号、厦门医疗保障微信小程序、福建医疗保障微信公众号、福建医疗保障微信小程序、闽政通APP“公共查询”的“全国联网机构查询”模块查询，或在国家医保服务平台APP的异地备案模块、国家异地就医备案微信小程序查询就医地跨省联网直接结算定点医药机构信息，也可通过厦门e政务自助终端查询。
确认定点医药机构是否开通门诊、住院跨省联网直接结算服务，选择已开通门诊、住院直接结算的跨省联网定点医药机构就医购药直接结算。
3.跨省异地就医费用结算和明细信息：参保人跨省异地就医的医疗费用直接结算后，可通过厦门医疗保障微信公众号、厦门医疗保障微信小程序、福建医疗保障微信公众号、福建医疗保障微信小程序、国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、闽政通APP、i厦门APP和厦门e政务自助终端查询跨省异地就医费用结算和明细信息。
第十条 参保人员办理跨省异地就医备案后，备案长期有效，在备案有效期内可多次在就医地跨省联网直接结算的定点医药机构门诊、住院就医购药并直接结算。
第十一条 参保人员办理跨省异地就医备案后，也可凭医保电子凭证或社会保障卡在本市及省内联网的定点医药机构就医购药直接结算。
第十二条 已办理跨省异地就医备案的参保人员，可根据需要变更或取消跨省异地就医备案。变更或取消跨省异地就医备案，可通过国家医保服务平台APP或国家异地就医备案微信小程序“备案记录”模块办理，也可通过医保经办服务窗口办理。
第十三条 已办理跨省异地就医备案手续的异地就医参保人员因病情需要需转院治疗的，可按原备案类型重新办理跨省异地就医备案。若确实无法重新备案的，可由其原备案就医地就医的定点医疗机构出具异地转诊建议书，视同已备案，在转诊的定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按本市有关规定审核报销。
第十四条 已办理跨省异地就医备案手续的参保人员，因急诊、抢救产生的门（急）诊或住院、无第三方责任的外伤就医以及住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或因病情需要院外购药的，可按照国家有关规定向跨省联网定点医疗机构提出医疗费用直接结算申请。
第十五条 参保人员因病情需要，来不及办理跨省异地就医备案手续的，可在出院结算前补办跨省异地就医备案手续，确认备案生效后可直接结算。
参保人员在出院后方补办跨省异地就医备案手续的，视为未按规定办理跨省异地就医备案手续，按照第十七条规定报销医疗费用。
第十六条 参保人员备案后跨省异地就医发生的医疗费用，直接结算的，执行就医地医保支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行本市基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策；未直接结算的，回本市医保经办机构报销，执行本市医保支付范围和有关规定以及本市基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。
第十七条 参保人员除急诊、抢救外未按规定办理跨省异地就医备案手续的，在省外定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用先由个人负担10%后再按本市规定享受待遇；在省外定点零售药店发生的购药费用不予报销。
第十八条 参保人员应优先选择跨省联网定点医药机构直接结算，因故未能直接结算，如结算网络系统、就诊凭证故障等，可待故障排除恢复后在原就医购药的定点医药机构补记账或冲销直接结算；确实未能补记账、冲销直接结算或在未纳入跨省联网直接结算的定点医药机构就医购药的，回本市医保经办机构按本市有关规定审核报销。
第十九条 异地就医人员省内或跨省联网定点医药机构就医购药时，应主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范，配合就医地医保部门管理，规范就医行为。
第二十条 参保人员应对所提供的异地就医相关资料真实性、有效性负责，配合本市医保经办机构做好异地就医管理。
第二十一条 本办法自发布之日起施行，凡与本操作规程不一致的，以本规程为准。
附件：厦门市跨省异地就医登记备案表
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来源：厦门市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-08