关于印发《茂名市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的通知

茂府规〔2022〕8号

各区、县级市人民政府，广东茂名滨海新区、茂名高新区、水东湾新城管委会，市政府各工作部门、直属机构：

《茂名市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》已经十三届市政府第21次常务会议审议通过，现印发给你们，请贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

茂名市人民政府

2022年7月28日

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茂名市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章总则

第一条为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保人员基本医疗保险普通门诊统筹待遇水平，根据《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《广东省人民政府办公厅关于印发〈广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉的通知》(粤府办〔2021〕56号)和《广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》(粤医保规〔2022〕3号)等文件精神，结合我市实际，制定本细则。

第二条坚持保障基本，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。

第三条市级医疗保障行政部门负责制定和调整全市门诊共济保障相关政策并组织实施，指导全市开展门诊共济保障工作，对定点医药机构进行监督检查。各级医保经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，加强对定点医药机构的协议管理，并协助医疗保障部门开展监督检查。

财政部门负责医保基金保障和使用监督管理工作。

卫生健康部门负责督促指导医疗机构做好门诊共济保障的医疗服务工作，强化基层医疗卫生综合服务能力建设，规范诊疗行为，落实分级诊疗制度。

第二章待遇保障

第四条通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。根据国家和省的规定，由市级医疗保障行政部门不断健全门诊共济保障机制，增强职工医保统筹基金对普通门诊统筹和门诊特定病种的保障能力，逐步由病种保障向费用保障过渡。

第五条职工医保普通门诊统筹按照广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围支付。

第六条明确职工医保普通门诊统筹基金筹资方式及标准。在职职工以本医保年度个人基本医疗保险月缴费工资为基数，退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月1.3%的标准，从职工医保统筹基金中筹集，用于保障参保人员符合规定的普通门诊统筹待遇。

第七条职工医保参保人员在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用（不包括生育门诊费用）纳入门诊共济统筹基金支付范围。已办理异地就医备案手续的参保人员异地就医发生的普通门诊医疗费用按本市职工医保普通门诊统筹的支付比例和最高支付限额结算。

第八条职工医保参保人员在二、三级公立定点医疗机构门诊就医的，可享受门诊诊查费定额报销待遇，报销标准为每人每次3元。在乡镇卫生院、一级及以下定点医疗机构门诊就医的，可享受门诊一般诊疗费报销待遇，由基本医疗保险普通门诊统筹基金支付70%，支付限额为每人每次6.3元。门诊诊查费和一般诊疗费纳入普通门诊统筹基金支付限额计算。

第九条积极开展家庭医生签约服务。参保人员的家庭医生签约服务费，由基本医疗保险、基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人按照3.5:3.5:3比例均衡负担，其中，基本医疗保险基金按照每人每月3.5元的标准，按现行结算方式纳入普通门诊统筹基金支付范围，不单独设项目结算支付。非参保人员的家庭医生签约服务费，基本医疗保险基金不予支付。

第十条市级医疗保障行政部门结合我市实际情况科学测算并按程序合理确定职工医保普通门诊统筹具体的政策范围内支付比例和最高支付限额。

第十一条职工医保普通门诊统筹不设起付标准，在职职工在普通门诊发生的政策范围内医疗费用，选定乡镇卫生院支付比例为80%，选定一级（含未定级）定点医疗机构支付比例为70%，选定二级定点医疗机构支付比例为60%，选定三级定点医疗机构支付比例为50%。退休人员支付比例分别提高5%。

第十二条职工医保普通门诊统筹基金年度支付限额标准为我市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，采用四舍五入法取整数确定，年度支付限额含门诊诊查费、一般诊疗费、家庭医生签约服务费基本医疗保险支付部分等费用，当年有效，不滚存、不累计。由市级医保经办机构于每年12月底前向社会公布下一年度限额标准。

2022年职工医保普通门诊统筹基金年度最高支付限额标准为每人每年1732元。

第十三条办理长期异地居住就医备案的职工医保参保人员的普通门诊统筹待遇按定额包干支付的规定不再执行。

第十四条下列医疗费用不纳入职工医保普通门诊统筹基金支付范围：

（一）不符合广东省基本医疗保险药品目录、医用耗材和诊疗项目支付范围的医疗费用；

（二）已纳入基本医疗保险住院结算的门急诊、抢救等医疗费用；

（三）参保人员住院期间发生的门诊医疗费用；

（四）参保人员因门诊特定病种在门诊就医购药发生的医疗费用；

（五）除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用；

（六）国家、省和市规定的其他不予支付的医疗费用。

第十五条职工医保门诊特定病种具体范围、待遇标准、管理服务按照《茂名市医疗保障局茂名市财政局关于印发〈茂名市基本医疗保险门诊特定病种暂行办法〉的通知》（茂医保规〔2021〕3号）规定执行。

第三章个人账户

第十六条在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金。

退休人员个人账户由按比例划入调整为由职工医保统筹基金按定额划入，划入定额标准为每人每月107元。未建立个人账户的退休人员不适用本条规定。

取消个人医疗账户基础金，不再缴纳。

灵活就业人员参加我市职工医保的，个人账户计入标准参照执行。

第十七条市级医保经办机构负责职工医保个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入，计入资金起止时间原则上和基本医疗保险待遇享受时间一致。

第十八条职工医保参保人员个人账户实行省内跨市使用，在全省范围内实现家庭共济。

职工医保参保人员遵循自愿原则，授权其配偶、父母、子女使用本人个人账户用于支付国家、省符合规定的费用，实现个人账户在家庭成员之间共济互助。

职工医保个人账户可授权一个或多个家庭成员使用。

第十九条职工医保个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：

（一）在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

（二）在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）配偶、父母、子女参加居民医保等的个人缴费。

（四）参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。

（五）在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。

（六）参保人员本人及其配偶、父母、子女购买城市定制型商业补充医疗保险等商业健康保险费用。

（七）其他符合国家、省规定的费用。

第二十条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第二十一条职工医保参保人员可凭个人有效身份证件或通过刷脸认证等方式，在粤医保小程序等公共服务平台或各级医保经办机构窗口，操作其个人账户使用权限授权、取消等事项。

职工医保参保人员通过提供本人及家庭成员有效身份证件等信息，并签署个人承诺书，建立共济关系。家庭成员与职工医保参保人员的社会关系真实性由参保人员本人负责。

第二十二条当参保人员出现以下各种特殊情况时，各级医保经办机构应及时处理个人账户资金。

（一）参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。

（二）跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。

（三）参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。

（四）参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。

（五）参保人员出境（包括港澳台地区）定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。

第四章管理服务

第二十三条落实分级诊疗制度。以家庭医生签约服务为基础，以基本医疗制度为依托，以提高基层医疗卫生机构首诊率为抓手，通过多种途径引导和支持患者首先到基层医疗卫生机构就诊，规范双向转诊管理，落实急慢分治制度，完善紧密型县域医疗卫生共同体分级诊疗上下联动机制，构建形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗和就医模式。

第二十四条参保人员应选定1家定点医疗机构就诊，一般一年一定。参保人员确因居住地迁移等情形需要变更选定定点医疗机构的，可向参保地医保经办机构或选定定点医疗机构申请办理变更手续。

第二十五条完善与门诊共济保障相适应的付费机制，职工医保普通门诊统筹原则上实行年度总额控制，月度限额结算，年度清算的按人头付费方式。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

具体结算规程由市级医保经办机构另行制定。

第二十六条符合规定的转诊医疗费用和院外购药费用，纳入普通门诊统筹支付范围，并纳入定点医疗机构总额付费标准中。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用；支持通过医保处方共享平台为参保人员提供“一站式”药品供应和药事服务。

第二十七条普通门诊统筹实行联网直接结算，未具备联网结算条件的定点医疗机构暂不予开展普通门诊统筹业务。

全面推行门诊异地就医医疗费用直接结算工作，各级医疗保障部门要加强属地管理，督促指导定点医药机构做好异地就医门诊医疗费用直接结算服务和管理工作。新增定点医疗机构应当同步开通门诊、住院的省内和跨省异地就医直接结算服务。

第二十八条参保人员门诊异地就医须办理异地就医备案手续，参照住院异地就医备案手续办理。

参保人员在备案的就医地原则上应选定1家开通门诊省内或跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医购药。已办理长期异地就医备案的参保人员原则上不再保留参保地普通门诊待遇。

第二十九条已办理住院省内或跨省异地就医医疗费用直接结算备案的参保人员，可同步开通门诊省内或跨省异地就医医疗费用直接结算服务，无需再重新办理备案，按要求进行定点医疗机构选定即可。

第三十条参保人员异地就医直接结算的门诊医疗费用，其结算和清算流程按照国家和省有关经办规程执行。

第三十一条参保人员可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。积极开展“互联网+”医保服务，通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事、粤医保等渠道为参保人员提供线上便捷服务。

第三十二条市级医疗保障部门完善普通门诊统筹协议管理，细化协议内容，将政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化门诊医疗服务监管。

第三十三条严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。

第三十四条建立和完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和个人账户使用的监管。定点医药机构应当严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套取现金。

第五章附则

第三十五条市级医疗保障行政部门根据国家和省部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，对门诊共济保障相关政策适时进行调整。同步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇，逐步提高保障水平。

第三十六条本细则由市医疗保障局负责解释。

第三十七条本细则自2022年8月1日起施行，有效期3年。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。

来源：茂名市医疗保障局/医保中心
发布：2022-07-28

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