关于印发《汕尾市日间手术医疗费用结算办法（试行）》的通知
汕医保〔2022〕60号
各县（市、区）医疗保障局，红海湾经济开发区、华侨管理区组织人社局，市医保中心，各医保定点医疗机构：
现将《汕尾市日间手术医疗费用结算办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。
汕尾市医疗保障局
2022年8月9日
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汕尾市日间手术医疗费用结算办法（试行）
第一条 根据《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（汕医保〔2021〕55号）的有关规定，为鼓励有资质的定点医疗机构开展日间手术服务，减少患者住院天数，减轻其就医经济负担，提高医院床位周转率及医保基金使用效益，结合本市实际，开展日间手术结算试点工作，明确医疗费用结算规定，特制定本办法。
第二条 日间手术是指患者按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不包括门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
第三条 参保人在定点医疗机构发生日间手术医疗费用参照本市住院医疗费用结算办法执行，实施总额预算管理下按疾病诊断相关分组点数法（简称DRG点数法）结算。
第四条 建立由市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康局等有关部门组成的联合会商制度，研究制定日间手术费用结算、DRG点数支付和年度清算等有关政策，共同推动日间手术开展。市医保中心负责日间手术费用结算工作的具体实施。
第五条 定点医疗机构开展日间手术按照《国家卫生健康委办公厅关于印发日间手术推荐目录（2022年版）的通知》（国卫办医函〔2022〕38号）的推荐目录执行，本市开展日间手术结算病种在最新推荐目录范围内选定，以后日间手术结算病种按卫生健康部门推荐目录实行动态调整。
第六条 定点医疗机构需按相关规定向卫生健康部门申报日间手术试点医院，确认具备开展相关病种日间手术资质，并填写《汕尾市定点医疗机构日间手术结算试点申请表》（附件1），同属地医保经办机构签订服务协议，并向市医保中心报备，符合日间手术病种范围的医疗费用参照住院医疗费用结算办法执行。
第七条 开展日间手术的定点医疗机构应建立日间手术管理委员会，由医院医务管理部门在委员会的指导下负责医院日间手术的统筹管理，制定日间手术管理制度，明确日间手术临床路径、准入标准（包括术式准入标准、手术医师准入标准和患者准入标准）、日间手术管理流程及内容（包括入院前、住院和出院后各个环节管理）和日间手术病历管理要求等，确保日间手术流程规范、运行顺畅，全面做好日间手术监管工作。
第八条 定点医疗机构纳入日间手术结算的医疗费用包括门诊检查到接受手术诊疗后出院，整个诊疗过程中所发生的术前检查、手术、麻醉、药品、护理及术后门诊伤口换药、拆线等所有符合医保支付范围内的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的费用。
第九条 开展日间手术的定点医疗机构应根据参保人病情需要开展相应治疗，经主诊医师评估符合日间手术治疗的，参照住院病例办理入院登记，按日间手术临床路径实施诊疗，日间手术期间发生的医疗费用予以记账，列入统筹基金支付范围，参保人参照住院待遇标准报销，医院与医保结算按DRG点数法支付，试行期间暂按DRG分组对应的不伴合发症/并发症病组点数的75%结算，以后市医疗保障局将根据全市日间手术运行情况，对结算比例作适时调整。
（一）定点医疗机构开展日间手术，参保人出院结算后，按DRG点数法结算要求上传相关费用及字段，上传的数据必须符合定点医疗机构已备案、有资质开展的日间手术病种编码、诊治方式和手术操作编码。
（二）在月度费用申报时，定点医疗机构应汇总当月开展日间手术结算病例，填写《汕尾市开展日间手术费用结算月度汇总表》（附件2），并向属地管理医保经办机构提出结算申请。
（三）在月度费用结算时，医保经办机构按照DRG点数法计算结果，审核定点医疗机构提交的日间手术费用的相关佐证材料，经审核符合日间手术结算的，按DRG分组对应的不伴合发症/并发症病组点数的75%结算，在月度费用结算时一并支付。
（四）在年度清算时，定点医疗机构开展日间手术费用按全市平均点值和日间手术总点数计算医保偿付金额，在全市年度可分配总额中提前单独列支，不计入本医疗机构年度应偿付总额。鼓励有资质条件的定点医疗机构开展日间手术，优化医疗资源配置，确保医疗机构在节省医疗成本同时得到更多更合理补偿。
第十条 定点医疗机构严格按卫生健康部门规定的诊治方式，开展日间手术医院就医管理：
（一）符合日间手术病种准入条件的，按日间手术进行诊治并按日间手术结算规定执行。
（二）不符合日间手术病种准入条件的，应由主诊医生等确认后，收治住院并按住院结算规定执行。
（三）参保人日间手术期间出现手术并发症或术后并发症及其他意外情况，日间手术患者出院评估不符合出院标准，经主诊及二线主管医生共同确认，报医务科备案后转入相应专科病房，退出临床路径，不纳入日间手术管理。其中属日间手术发生的费用与在专科病房的住院费用合并，医保支付按住院医疗费用结算办法执行。
第十一条 定点医疗机构严格遵守医保定点服务协议的规定，提高日间手术诊治水平，保障医疗服务质量。医保经办机构应加强对日间手术病种的监管，做好日常审核、稽核和结算等工作，充分发挥医保基金使用效益。
（一）定点医疗机构要完善日间手术中心的医疗设施及人员配备，严格按照卫生健康部门已备案的日间病床病种实施手术操作，对不符资质条件、不具备条件开展日间手术病例，医保结算不予支付。
（二）定点医疗机构要建立健全日间手术相关制度，建立日间手术质量管理、技术管理、病历管理、质量安全管理、术后随访跟踪和评估工作等相关制度。
（三）定点医疗机构要加强日间手术评估，严把日间手术入院条件、出院标准，确保医疗质量，不得将日间手术病种相关费用转移至门诊。
（四）定点医疗机构要严格按临床路径、医疗技术操作规范开展医疗服务，严格按照日间手术病种标准化诊疗方案、临床路径、临床指南和诊疗流程执行。
（五）定点医疗机构要将日间手术工作纳入医疗质量控制体系，严格按照日间手术管理有关要求和相关专业诊疗规范等开展医疗质量控制工作。
第十二条 严禁定点医疗机构低标准收住日间手术病人、分解住院、高套点数等违规行为，对在开展日间手术中弄虚作假的，按照国家、省医保基金管理有关规定及医保定点服务协议约定处理。
第十三条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第十四条 本办法自印发之日起施行，有效期与《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》一致。
附件：
1.汕尾市定点医疗机构日间手术结算试点申请表
2.汕尾市开展日间手术费用结算月度汇总表
附件下载：
来源：汕尾市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-09