关于印发《汕尾市中医优势病种与中医日间病房医保支付方式改革实施办法》的通知
汕医保〔2022〕61号
各县（市、区）医疗保障局，红海湾经济开发区、华侨管理区组织人社局，市医保中心，各医保定点医疗机构：
现将《汕尾市中医优势病种与中医日间病房医保支付方式改革实施办法》印发给你们，请遵照执行。
汕尾市医疗保障局
2022年8月9日
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汕尾市中医优势病种与中医日间病房医保支付方式改革实施办法
为深化医保支付方式改革，支持中医药传承创新发展，根据《广东省医疗保障局印发<广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见>的通知》（粤医保发〔2021〕43号）、《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》（汕医保〔2021〕55号）等文件精神，结合我市实际，开展中医优势病种与中医日间病房医保支付方式改革试点工作，特制定本实施办法。
一、基本原则
深入贯彻落实国家、省、市中医药发展政策，持续深化医保支付方式改革，按照有利于全市中医药事业发展、确保医疗服务质量、体现区域实际特点、严格把握病种准入标准的要求，发挥中医药简便验廉的特色和优势，对部分中医优势病种与中医日间病房推行医保支付支持政策，提高中医药服务的公平性、可及性和可得性，促进中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求。
二、试点项目
（一）中医优势病种：按照“中医药优势突出，临床路径明确，诊疗方案成熟，临床疗效确切，治疗费用稳定，治疗风险可控，中医药治疗费用低廉，疗效与西医疗效相近或优于西医疗效”的原则，按照省医保局的统一部署，遴选适宜我市定点医疗机构开展中医优势病种，对以住院方式治疗的病例实行中西医同病同效同价，按 DRG点数法付费结算。
（二）中医日间病房：是指符合住院条件，以中医适宜技术治疗为主，且在非治疗期间不需住院持续观察的患者，经患者和医疗机构双方同意，在当日治疗结束后可回家的治疗方式，对以日间病房方式治疗的病例实施支持政策，可参照住院并按项目结算。
三、病种范围
根据《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库>的通知》（粤医保发〔2021〕44号）中收录的169种中医优势住院病种作为基准范围，从中遴选部分适宜我市开展病种作为试点，其中中医日间病房在“结算方式”中标识“中医优势住院病种/中医日间病房”的病种中遴选，以后动态调整以省医保局统一遴选发布最新中医优势住院病种为准。
四、试点医疗机构
（一）申请条件：经卫生健康部门批准的具有中医诊疗服务资质，且有开展相关病种中医药治疗服务经验，具备独立中医优势病种住院与中医日间病房治疗所需病区、实施中医适宜技术治疗相关诊疗场所、设备和足够数量执业资格的专业医师、护理人员，能够承担中医优势病种住院与中医日间病房诊疗服务，并自愿遵守相关医保支付政策的定点医疗机构，均可按照《广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库》中收录的病种，根据本院实际情况，遴选本院具备条件开展的中医优势病种与中医日间病床，向属地管理医保经办机构提出试点申请。
（二）申报资料:
1.具备开展《广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库》中收录病种的相关资质（须提供卫健部门颁发的执业许可证，综合性医院需设置专门中医科室和独立病区）；
2.具有相关中医注册医生医师执业执照；
3.制定中医优势住院病种的入院标准、临床路径、诊疗方案、出院疗效判定标准等；
4.填写《汕尾市定点医疗机构中医优势住院病种/中医日间病房结算试点申请表》（附件1）。
（三）签订协议：申报材料经市医保中心审核后，由属地医保经办机构与定点医疗机构签订补充协议，并报市、县医保部门备案。
五、医保支付结算
（一）中医优势住院病种支付结算：按照“选定病种、点数结算、线下审核、同价支付”的原则，医疗机构收治符合相应诊断标准、住院治疗遵循中医药服务特点、达到西医治疗同等疗效的中医优势住院病种，实行中西医同病同效同价。
1.定点医疗机构在参保人就医治疗时以中医治疗为主，体现特色中医治疗服务，参保人出院结算后，按DRG点数法结算要求上传相关费用及字段，其中西医主诊断上传《广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库》中该病种对应的西医诊断编码，中医主诊断上传对应的中医诊断编码。
2.在月度费用申报时，定点医疗机构应汇总当月所有中医优势病种住院结算病例，填写《汕尾市中医优势病种住院费用结算月度汇总表》（附件2），并向属地管理医保经办机构提出结算申请。
3.在月度费用结算时，医保经办机构按照DRG点数法计算结果，审核定点医疗机构开展中医优势病种病例的住院费用，经审核符合中医优势病种住院结算的，以该病种对应的西医“不伴合并症或并发症”DRG病组等量计算点数，在月度费用结算时一并支付。
（二）中医日间病房支付结算：鼓励有条件的医疗机构建设中医日间病房，对诊断明确、中医优势明显、治疗路径清晰的中医日间治疗病例，参保人参照住院待遇标准报销，医疗机构医保支付按照项目结算。
1.定点医疗机构收治符合中医日间病房的病例，参照普通住院结算，需办理入院、出院手续，期间发生的与本次治疗相关的辅助检查费用一并纳入结算，但不连续计算起付线。一个治疗疗程原则上不得超过15日，确因病情需要可延长至30日。参保人出院结算后，按要求上传相关费用及字段，其中西医主诊断上传《广东省基本医疗保险中医优势住院病种分值库》中该病种对应的西医诊断编码，中医主诊断上传对应的中医诊断编码。
2.在月度费用申报时，定点医疗机构应汇总当月所有中医日间病房结算病例，填写《汕尾市中医日间病房费用结算月度汇总表》（附件3），并向属地管理医保经办机构提出结算申请。
3.在月度费用结算时，医保经办机构审核定点医疗机构开展中医日间病房费用，经审核符合中医日间病房结算的，按照项目结算，在月度费用结算时一并支付。
（三）实行中医医保支付支持政策，定点医疗机构符合中医优势病种住院费用、中医日间病房费用在全市年度可分配总额中提前单独列支，年度清算时，不计入本医疗机构年度应偿付总额，确保医疗机构中医治疗服务得到更多补偿。
六、严格就医管理
定点医疗机构开展中医优势病种治疗服务纳入服务协议管理范围，严格按照医保基金管理使用规定，因病施治、合理治疗，规范中医治疗行为，提升中医服务能力。
（一）把握入院标准。根据临床表现，严格把握收入院标准，明确中医诊断，及对应的西医诊断，符合中医优势病种对应的医疗服务项目，以主要诊断为依据,要有具体的检查检验、影像、患者主诉和体征检查等材料佐证,严格掌握收治标准,在保证医疗质量的基础上,提供合理医疗。
（二）规范住院治疗。严格执行中医优势病种制定的临床路径、诊疗方案，按照中医药服务特点，根据病情采取相应的中医辨病辨证治疗、中西医结合治疗，实施辩证施护，在保证医疗质量基础上，选择中医适宜技术进行诊疗，达到疗效最佳临床治愈效果。
（三）严格疗效判定。按照中医药服务特点施治，参照西医治疗综合评价疗效指标，制定出院疗效判定标准，细化疗效评判指标，病人出院后，要开展中医效果测评或回访，客观公正评判治疗是否有效，保证中医治疗服务质量，确保达到西医治疗同等疗效。
（四）规范医保结算。试点医疗机构不得将西医治疗为主或不含中医特色服务的医疗费用按照中医优势病种结算，同时也不得将符合中医优势病种的病例采用西医疗法并按DRG点数法正常入组结算。病人在中医日间病房治疗期间，确因病情需要转住院治疗的，所发生医疗费用一并纳入中医优势病种住院结算。同一次住院期间如中医药治疗失败转西医治疗，则纳入DRG付费。
七、加强监督考核
支持中医药传承创新发展，实行中西医治疗同病同效，对深化医保支付方式改革具有重要意义。各定点医疗机构及其医保医师要严格把握出入院标准，以病人为中心，坚持实事求是、因病施治的原则，确保医疗质量，确保治疗效果。
（一）严格病案质量管理。定点医疗机构应加强病案质量管理，病人住院期间实施的各项检查和治疗，应与病人的病情及病程记载相符合，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称。出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，严禁疾病诊断升级。
（二）严格出入院管理。定点医疗机构要严格按照卫健部门规定的病种质量要求掌握出入院标准，不得推诿病人，不得降低收住院病人的标准，不得诱导病人住院，严禁挂名住院、分解住院，加强中医疗效评判，确保病人出院达到治愈效果。
（三）加强中医疗效评估。定点医疗机构要配合医保经办机构做好中医优势病种与中医日间病房疗效评估，重点分析中医疗效、医疗费用发生、群众满意度调查等情况，将分析评价结果纳入医疗机构年度清算考核，并作为病种动态调整的重要依据。
（四）量化考核奖罚点数。年度清算时，对定点医疗机构中医优势病种住院病例按考核奖罚点数计算，扣减结算返还质量保证金。
1.病人对疗效回访中评判为“无效”且医疗机构不能给出合理解释，经评估确为治疗失败的病例，按该住院病例对应点数的 1 倍扣罚点数。
2.对分解住院、挂名（床）住院、不符合入院指征住院的病例，不予结算病例点数，并按该病例点数的 1 倍扣罚点数。
3.对故意高套点数的病例，不予结算病例点数，并按该高套病例点数的 2 倍扣罚点数。
八、其他事项
本实施办法自印发之日起施行，有效期与《汕尾市基本医疗保险基金住院费用结算办法（试行）》一致，并由市医疗保障局负责解释。
附件：
1.汕尾市定点医疗机构中医优势住院病种中医日间病房结算试点申请表
2.汕尾市中医优势病种住院费用结算月度汇总表
3.汕尾市中医日间病床费用结算月度汇总表
附件下载：
来源：汕尾市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-09