海南省 关于印发《医保支持中医药传承创新发展若干措施》的通知
琼医保〔2022〕199号
各市、县、自治县医保局、卫生健康委员会（中医药管理局），省医保服务中心，省属定点医疗机构：
为贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（中发〔2019〕43号）、《国务院办公厅印发关于加快中医药特色发展若干政策措施的通知》（国办发〔2021〕3号）、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（国保函〔2021〕229号）及《中共海南省委 海南省人民政府关于促进中医药在海南自由贸易港传承创新发展的实施意见》（琼发〔2020〕14号）等文件精神，推动我省中医药事业高质量发展，提高人民群众医疗保障水平，现就医疗保障支持中医药传承创新发展制定以下措施。
一、支持符合条件的中医医药机构纳入医保定点管理
（一）定点医疗机构管理。支持将符合条件的各级各类中医医疗机构，按规定纳入基本医疗保险定点医疗机构协议管理。优先将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构纳入基本医疗保险定点医疗机构协议管理。
（二）定点零售药店管理。支持将符合条件的中药零售药店，按规定纳入基本医疗保险定点零售药店协议管理。
（三）异地就医定点医疗机构管理。支持将符合条件的定点中医医疗机构，按规定纳入异地就医直接结算范围，提升中医医疗机构区域辐射范围。
（四）康复养老机构内设中医定点医疗机构管理。支持康复养老机构中符合条件的内设中医医疗机构，按规定纳入基本医疗保险定点医疗机构协议管理。
（五）互联网诊疗定点中医医疗机构管理。支持开展互联网诊疗的定点中医医疗机构按规定与属地医保经办机构签订补充协议后，为其参保人员提供的常见病、慢性病等符合规定的“互联网+”中医复诊服务按规定纳入医保基金支付范围。
二、支持将适宜的中药和中医医疗服务项目纳入医保支付范围
（一）按照国家医保局《基本医疗保险用药管理暂行办法》等相关规定，结合我省实际，支持按规定将符合条件的中药饮片（含中药配方颗粒）、民族药和医疗机构中药制剂纳入我省基本医疗保险支付范围，并建立动态调整机制。 充分利用“双通道”药品管理机制，将参保患者用药的渠道拓展到定点零售药店，更好地保障参保群众用药需求。
（二）支持定点医疗机构开展疗效确切稳定、体现中医特色优势的中医适宜技术，将符合条件的纳入医保支付范围，提高报销比例。
（三）将参保人员在定点零售药店发生的应由个人负担的中医药医疗费用，纳入职工基本医疗保险个人账户支付范围。
（四）为应对重大疫情等公共卫生事件，对符合国家诊疗方案要求但不在基本医疗保险目录范围内的的中成药、中药饮片（含中药配方颗粒）、中医诊疗项目等，可按照国家及我省相关规定临时纳入医保支付范围。
三、改革完善适合中医药特点的医保支付政策
以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点，建立健全符合中医药特点的医保支付政策。
（一）支持中医医疗机构牵头组建紧密型医联体（含县域医共体）或区域专科联盟，面向所有参保人提供中医特色服务，在总额预算上适当倾斜。实行区域总额预算，加强监督考核，建立结余留用，合理超支分担的激励约束机制。
（二）按疾病诊断相关分组（DRG）、按病种分值（DIP）付费的市县，中医医疗机构参照专科医院，设置调节系数，在总体付费上进行倾斜。
（三）支持提供和使用适宜的中医药服务和特色技术，分批遴选中医特色优势明显、治疗路径清晰、费用明确稳定的病种实施按病种付费，合理确定付费标准。建立全省统一的中医特色优势住院病种目录及分值，实施动态调整。
（四）具有中医优势的门诊和住院病种，实行中医与对应的西医病种同病同效同价。探索具有同等疗效中医药特色病种的合理支付补偿，建立健全医疗机构提供适宜中医药服务与医保支付挂钩的正向激励机制。
（五）由省级医保部门统一组织专家遴选确定全省统一的中医优势病种，可适当提高该病种的门诊费用或住院分值。
（六）探索实行基层门诊按人头付费，鼓励引导基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务。推动优质中医药医疗资源下沉到基层，为广大参保人提供“简便验廉”的中医药服务。
（七）按照国家统一制定的病种目录，探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，医疗机构经医保行政部门和卫生行政部门审批可开展中医日间病房，实施按病种付费，合理确定付费标准。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医特色优势病种，可按床日付费。
四、深化体现中医药价值的服务价格改革
（一）建立医疗服务价格动态调整机制，对中医医疗服务项目及时开展调价评估，达到启动条件的稳妥有序进行价格调整，并重点提高体现中医技术劳务价值的中医医疗服务项目价格，激发医务人员提供中医诊疗服务的积极性。
（二）常态化开展新增医疗服务价格项目评审，每年组织二批新增医疗服务价格项目立项评审。结合中医诊疗特点，对中医医疗服务项目单独开展立项评审，促进中医医疗新技术进入临床应用；对中医治未病服务项目进行转归论证。
（三）公立医疗机构从正规渠道采购的中药饮片，严格按照实际购进价格加成不超过25%销售。非饮片的中药严格按照实际购进“零差率”销售。公立医疗机构无法提供中药饮片实际采购票据的，可参照本辖区社会药店购进价格作为监管依据。
（四）以省际区域联盟为基础，开展中成药带量采购，促进中成药企业高质量发展。
（五）支持将公立医疗机构采购的中药配方颗粒纳入省级医药集中采购平台阳光挂网交易。
五、着力构建维护中医药行业健康发展的医保基金监管体系
（一）全面提升中医医疗机构信息化水平，推动医保智能监管。建立进一步体现中医药特色的医保智能监控规则库，将监管延伸到中医医疗机构服务端，建立全省统一的智能监控系统，实现事前提醒、事中预警、事后审核的全过程监管；充分运用医保智能监控、现场核查、病历抽审、调查询问等手段，积极开展日常检查、专项治理、飞行检查、投诉举报案件线索核查及第三方协查，规范定点中医医疗机构、中药零售药店医保基金使用行为，提高医保基金使用效益。
（二）建立并完善医保部门和中医药主管部门相互配合、协同监管的综合监管制度。加强信息共享和互联互通，邀请中医药专家参与联合检查，形成监管合力，加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，依法严厉查处各类定点中医药机构违规违法犯罪行为。
海南省医疗保障局
海南省卫生健康委员会
海南省中医药管理局
2022年8月4日
来源：海南省医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-04