江苏省 转发《关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》
苏医保发〔2022〕53号
各设区市医保局、财政局，国家税务总局各设区市税务局及苏州工业园区税务局、张家港保税区税务局：
为做好我省2022年城乡居民基本医疗保障工作，现将《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2022〕20号，以下简称《通知》）转发你们，并结合我省实际提出如下贯彻意见，请一并遵照执行。
一、提高筹资水平，完善参保政策
继续提高2022年城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）筹资标准。各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于640元。省统筹中央资金按规定对地方实行分档补助，各级财政要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位。同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。统筹安排城乡居民大病保险资金，确保筹资标准和待遇水平不降低。放开新就业形态从业人员等灵活就业人员参保户籍限制。切实落实持居住证参保政策规定，对于持居住证参加当地居民医保的，个人按照当地居民相同标准缴费，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。
二、巩固提升三重保障待遇水平
稳定居民医保住院待遇水平，确保政策范围内住院医疗费用基金支付比例稳定在70%左右。按照全省统一的基本医保门诊特殊病保障政策，统一门诊特殊病待遇保障水平。落实急危重伤病参保人员门（急）诊医疗费用保障政策，确保急危重伤病患者医疗保障及时到位。增强大病保险、医疗救助门诊保障功能，探索将政策范围内的门诊高额医疗费用纳入大病保险合规医疗费用计算口径，统筹门诊和住院救助资金使用，共用年度救助限额。合理提高居民医保生育医疗费用保障水平，符合规定的产前检查费用纳入门诊统筹基金支付范围，住院分娩医疗费用待遇参照居民医保住院待遇报销政策执行。
三、切实兜住兜牢民生保障底线
贯彻落实《省政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，夯实医疗救助托底功能，坚决守住守牢不发生因病规模性返贫的底线。完善医疗救助对困难群众参加居民医保个人缴费分类资助工作，用足用好资助参保、直接救助政策，确保应资尽资、应救尽救。对经三重制度保障后个人费用负担仍较重的困难群众，做好与临时救助、慈善救助等的衔接，精准实施分层分类帮扶，合力防范因病返贫致贫风险。
四、促进制度规范统一
严格按照《关于贯彻落实国家医疗保障待遇清单制度的实施方案》要求，2022年底前实现所有统筹地区制度框架统一，各项补充医疗保险制度名称、制度设置全部统一至清单要求，按照“三年行动”的要求，有序推进清单外政策的清理规范，做好待遇衔接。各统筹地区落实医疗保障待遇清单制度情况纳入2022年度医保管理服务督查激励评价指标体系考核。
五、提高医保支付管理水平
加强医保药品目录管理，做实做细国谈药“双通道”管理，及时把经谈判进入国家医保药品目录的创新药品纳入“双通道”管理范围，强化定点医疗机构采购使用主体责任，落实国谈药进院定期通报制度，推动国谈药全面落地。规范民族药、医疗机构制剂、中药饮片、中药配方颗粒医保准入管理，制定有关管理办法，建立与国家药品目录调整联动机制，按程序逐步把符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片、中药配方颗粒纳入我省药品目录。推进落实DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，2022年实现全省所有二级及以上综合医疗机构DRG/DIP实际付费全覆盖，按DRG/DIP付费的统筹基金支出占当期住院费用统筹基金总支出的比例达到60%以上。统筹推进门诊按人头付费，医疗康复、精神疾病等住院按床日付费等其他多元复合付费方式。完善医疗机构和零售药店医疗保障定点管理，建立两定管理办法实施效果评价指标体系。
六、加强药品耗材集中带量采购和价格管理
稳妥推进药品、医用耗材集采工作。至2022年底，国家和省级（或跨省联盟）集采药品品种数累计不少于350个，高值医用耗材品种累计达到10个以上，全省完成累计不少于10次省级药品、医用耗材带量采购。做好国家、省级集采结果落地实施和采购协议期满接续，落实好医保基金预付，推进医保支付标准协同，开展结余留用考核。加强阳光采购监测监管，落实绩效评价措施，提高公立医疗机构网采率。持续完善医药集采平台功能，推动医药子系统上线应用，推进全省线上结算工作。有序推进深化医疗服务价格改革试点，指导国家和省级试点城市做好调价评估及动态调整工作，促进区域间统筹平衡。开展医药价格监测，编制医药价格指数，强化药品和医用耗材价格常态化监管，推进医药价格和招采信用评价制度实施。
七、强化基金监管和运行分析
完善日常监督检查工作机制，开展现场检查，两定机构覆盖率达到100%，做好审核、稽核、行政执法相衔接。继续会同公安、卫生健康等部门开展以打击“三假”欺诈骗保为重点的专项整治行动。加强部门协同联动，完善医保部门主导、多部门参与的综合监管联动机制。建成医保基金智能监管系统，优化完善智能监控知识库、规则库，搭建投诉举报一号一平台。贯彻落实基金监管评价制度，对基金监管工作成效进行追踪问效，实行定期通报。
根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，科学制定居民医保基金收支计划、待遇政策和总额预算方案。做好基金预算绩效管理，强化基金运行风险防控。结合经济社会发展形势、人口变化、政策调整等因素，科学开展基金收支预测分析。强化市级统筹下的预决算管理，加强对预算执行和基金运行情况跟踪分析，建立健全基金运行风险预警监控机制，对基金累计结余备付小于3个月的地区，及时进行预警，提高基金管理水平。结合中央和省级财政补助资金分配、管理和结算，对居民医保基金使用进行全方位全链条绩效评价管理，提升基金使用质效。
八、健全医保公共管理服务
贯彻落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单和办事指南（2022年版）》和《江苏省医疗保障经办管理服务规范建设专项行动实施方案》，持续开展非清单事项专项清查，推动全省医保经办服务标准化规范化。全面落实基本医保参保管理经办规程和关系转移接续暂行办法，不断扩展医保关系转移接续跨省通办服务范围。全力推进扩面参保工作，建立居民医保参保缴费目标考核机制，优化参保缴费服务，压实乡镇（街道）参保征缴责任。配合相关部门推进新生儿跨部门联办和出生“一件事”办理服务，实现居民医保参保缴费与出生证明等“一站式办理”。
统一参保集中缴费时间，原则上集中预收的时间为每年四季度，在设区市范围内实现集中预收期的相对统一。做好居民医保集中缴费期宣传和提醒工作，充分发挥“15分钟医保服务圈”示范点功能，深入乡镇（街道）、村（社区）等基层广泛开展参保宣传，通过向全体居民发送参保一封信或短信等多种方式，提醒在缴费期内及时参保，在集中缴费期最后一个月，对尚未参保群众实行精准推送提醒。
在实现门诊费用跨省直接结算服务统筹区全覆盖和普通门诊费用跨省联网定点医疗机构县域全覆盖的基础上，取消异地长期居住（工作、生活）人员异地就医备案所需材料，开通参保地和备案地双向刷卡直接结算等服务，全面提升异地就医服务质效。2022年底前实现所有统筹地区开通5种门诊慢特病费用跨省直接结算服务。同时，加强对异地就医结算费用的稽查审核，对违法违规医疗行为予以扣减相应结算资金。
九、推进标准化和信息化建设
扎实推进医保业务编码的规范应用，建立编码动态维护机制，深化医保信息业务编码在医疗机构的应用，切实提高编码贯标质效。加强全省统一平台的运行维护和管理。坚守平台安全运行底线，贯彻落实《江苏省医疗保障信息平台运维管理办法（试行）》，建立科学有效的运维管理制度体制，不断提升运维管理水平和监控预警能力，保障平台平稳运行、参保群众医保待遇不受影响。
以优化参保缴费服务体验为目标，以提升数据质量为基础，通过信息共享平台，推动全省医疗保障信息平台与税务部门信息平台有效衔接，通过系统对接、数据共享实现医疗保险和生育保险征缴的规范性、统一性、稳定性，税务部门要加强协议状态监管，持续优化批量扣款业务。发挥全国一体化政务服务平台、商业银行、政务应用等渠道作用，在跨省异地就医备案、医保电子凭证激活应用等领域探索合作机制。
充分利用信息化技术手段开展重复参保信息比对，及时整理并核对全省当年6月底基本医疗保险参保人员信息，原则上以身份证号为唯一标识（港澳台和外国人等按相关相关规定执行），充分利用大数据运算技术在险种内部及险种间进行全面穿透式审核比对。对参保人员无身份信息、身份信息错误或省内重复参保的，不得申报中央财政补助资金。已有其他医疗保障制度安排的，不纳入居民医保参保范围。
居民医保工作关系参保群众的切身利益和健康福祉，各地要高度重视，加强组织领导，明确部门职责。各级医疗保障部门要加强统筹协调，强化部门协同，抓实抓好居民医保待遇落实和管理服务，财政部门要按规定足额安排财政补助资金并及时拨付到位，税务部门要做好居民医保个人缴费征收工作、方便群众缴费，发挥线上线下多元化缴费渠道优势，部门间要加强工作联动和信息沟通。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期，做好舆情风险应对。如有重大情况，请及时报告。
附件：国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2022年城乡居民基本医疗保障工作的通知
江苏省医疗保障局
江苏省财政厅
国家税务总局江苏省税务局
2022年8月25日
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来源：江苏省医疗保障局
发布：2022-08-25