关于印发《德州市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》的通知

德医保发〔2022〕48号

各县（市、区）医疗保障局（天衢新区社会事务管理部）、财政局，市医疗保险事业中心：

现将《德州市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法》印发给你们，请认真抓好落实。

德州市医疗保障局

德州市财政局

2022年8月29日

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德州市职工基本医疗保险普通门诊统筹办法

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的基本医疗保险制度，更好解决门诊保障问题，减轻参保职工门诊医药费用负担，结合我市实际，制定本办法。

第二条基本医疗保险普通门诊统筹，是指参保人因治疗常见病、多发病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围的门诊(含急诊，下同)医药费用，由基本医疗保险统筹基金支付的制度。

第三条职工基本医疗保险普通门诊统筹遵循全覆盖、保基本、可持续、统筹共济的原则，适用于我市职工基本医疗保险参保人员。

第四条职工普通门诊统筹所需资金由职工基本医疗保险统筹基金列支，用人单位及参保职工不另行缴费。

第五条职工普通门诊统筹医药费用，不纳入大额医疗费用补助范围。

第六条医疗保障部门负责普通门诊统筹的组织、管理工作，医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责普通门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付等工作。财政部门依照社会保险基金财务制度做好财务监督等相关工作。

第二章医疗保险待遇

第七条科学设定职工普通门诊统筹待遇支付政策。合理确定职工医保普通门诊统筹基金年度起付标准、支付比例和最高支付限额。

（一）起付标准。一个自然年度内，参保人员在统筹区域内一级及以上协议定点医疗机构门诊就医，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准为400元。在不同医疗机构门诊就医，普通门诊统筹起付标准实行累计计算。

（二）支付比例。参保人员普通门诊发生的政策范围内医药费用，在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，2022年支付比例暂保持60%不变。2023年1月1日起，在职职工基金支付比例按照一、二、三级定点医疗机构分别调整为70%、60%、60%，退休人员基金支付比例较在职人员提高5个百分点。

（三）最高支付限额。一个自然年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医药费用，年度基金最高支付限额由1000元提高至1500元。

职工普通门诊统筹起付标准、支付比例和最高支付限额，由市医保局会同市财政局根据今后年度基金收支情况及经济发展水平适时调整。

第八条参保职工在市内因突发急症或无责任方意外伤害急诊（转住院、死亡除外），在定点医疗机构发生的政策范围内急诊（救）费用，由普通门诊统筹基金按本办法第七条支付。

第九条参保职工与基层医疗卫生机构签约开展个性化健康管理服务的，按照60岁以下参保人员10元/年、60岁及以上老年人50元/年标准由普通门诊统筹基金支付，支付金额计入个人年度最高支付限额。

第十条参保职工普通门诊待遇执行基本医疗保险待遇免责期和待遇享受期。

第十一条普通门诊统筹待遇仅限参保职工本人使用，家庭成员之间不得通用。一个医疗年度内统筹基金支付限额仅限当年使用，当年度未使用完的额度不结转、不累加到次年度。

第三章异地门诊管理

第十二条符合我市异地医疗要求，办理异地医疗备案手续的参保职工，均可以申请办理普通门诊费用异地直接结算业务。

第十三条异地长期居住人员办理异地备案手续时同步开通异地就医普通门诊直接结算服务，在备案的就医省或市选择开通跨省门诊费用直接结算服务的定点医疗机构就诊，发生的政策范围内普通门诊费用可直接联网结算，执行就医地规定的支付范围，按照本市起付标准、支付比例和最高支付限额等政策进行报销。

第十四条符合条件的临时外出就医人员，可同步开通异地就医普通门诊直接结算服务，在备案的就医省或市选择开通跨省普通门诊费用直接结算服务的定点医疗机构就诊，发生的政策范围内门诊费用可直接联网结算，结算标准为：个人首先自付10%后，起付标准、支付比例、最高支付限额执行本市普通门诊报销政策。起付标准、最高支付限额与市内费用累计计算。

第十五条参保职工因突发急症或无责任方意外伤害在异地急诊（转住院、死亡除外），按规定办理备案手续后参照本办法第十四条执行。

第十六条参保职工在异地定点医疗机构发生的门（急）诊费用，符合报销条件但未进行联网结算的，可持医院收费有效票据和费用清单回参保地由医保经办机构（含乡镇、街道便民服务中心）或乡镇卫生院（社区卫生服务中心）办理报销。

第四章医疗服务管理

第十七条普通门诊就医执行实名制要求。定点医疗机构应当认真核查参保人员的证件，核实就医人员身份，杜绝冒名就诊行为。

第十八条开展普通门诊常规检查、治疗，应遵循安全、有效、经济的原则。处方一般不得超过7日用量，急诊处方一般不得超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况开具长期处方的，应符合国家长期处方管理要求。

第十九条定点医疗机构应如实、规范填写就医人员病历，及时、准确上传参保人员就医信息，对于数据信息上传不符合要求的，医保经办机构不予结算相关费用。

第二十条参保职工住院期间和享受长期护理保险医疗专护待遇期间，不享受普通门诊统筹待遇；享受门诊慢特病、长期护理保险机构护理和居家护理期间，可按规定享受普通门诊统筹待遇。

第二十一条加强基金监管，严肃查处门诊过度诊疗、不合理用药和利用职工普通门诊报销额度套取骗取医保基金等违法违规行为和问题，确保基金安全高效、合理使用。

第五章附则

第二十二条本办法由市医疗保障局负责解释。

第二十三条本办法自2022年9月1日起施行，有效期至2025年12月31日。执行过程中如与上级新出台政策规定不相适应的，按上级政策要求执行。

德州市医疗保障局办公室