梅州市 职工医保政策知识问答

问：哪些人员可以参加职工基本医疗保险？

答：（一）本市行政区域内的机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等所有用人单位职工，应当按照规定参加职工医保。

（二）法定劳动年龄内的灵活就业人员可参加我市职工医保，不受户籍限制。无雇工的个体工商户，未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员，依托电子商务、网络约车、网络送餐、快递物流等新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新型就业形态从业人员，以及国家和省规定的其他灵活就业人员，可按规定参加职工医保。

（三）领取失业保险金期间的失业人员、因工致残被鉴定为一级至四级伤残的工伤职工（包括保留劳动关系和办理伤残退休手续的人员），应当按照规定参加职工医保。

问：什么是职工大额医疗费用补助？怎么缴费？

答：职工大额医疗费用补助是职工基本医疗保险的补充，对参保人员在一个医保年度内发生的住院和门诊特定病种医疗费用，超过基本医疗保险年度最高支付限额以上的医保政策范围内医疗费用给予进一步保障。原则上，参加职工基本医疗保险人员应同步参加职工大额医疗费用补助保险。职工大额医疗费用补助保险费筹资标准为每人每月13元。用人单位（含退休人员）缴交8元，个人缴交5元；灵活就业人员每人每月缴交13元。职工大额医疗费用补助年度最高支付限额为实际支付限额55万（含门诊特定病种最高支付限额内医疗费用）。

问：2024年度职工医保缴费标准是多少？

答：按照有关文件规定，我市职工基本医疗保险缴费基数上下限以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为核定依据，梅州市2022年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为6694元。经计算，我市2024年度职工基本医疗保险和生育保险费缴费基数上限为20082元/月，下限为4016元/月。

梅州市2024年度职工医疗保险费缴费标准一览表

问：哪些参保人群符合享受阶段性降低职工基本医疗保险费费率政策？

答：为持续优化营商环境，助力实体经济高质量发展，我市于2024年1月起对本市行政区域内已办理参保缴费登记的企业、社会团体、民办非企业单位等组织和有雇工的个体工商户和法定劳动年龄内的灵活就业人员实施阶段性降低职工基本医疗保险缴费费率的政策。降费实施时间从2024年1月1日起至2025年12月31日止。执行期间，如遇我市职工医保统筹基金累计结余可支付月数小于6个月时，从次月起停止执行降费政策。

问：参加职工医保后几时开始享受医保待遇，可享受哪些医保待遇？

答：用人单位职工按时足额缴纳职工医保费的次月起享受职工医保待遇；灵活就业人员首次参加职工医保的，按规定在本市连续缴纳职工医保费满6个月后享受职工医保待遇。停止缴费的次月起暂停享受职工医保待遇。职工参保人在待遇享受期内按规定享受职工基本医疗保险待遇（个人账户、普通门诊、门诊特定病种、住院等）和职工大额医疗费用补助待遇。

职工基本医保个人账户待遇简表

职工基本医保普通门诊待遇简表

问：普通门诊需要办理选点吗？

答：参保人原则上选定2家定点医疗机构作为普通门诊就诊医院，一般一年一定。参保人员未按规定办理普通门诊选点的，不能享受普通门诊待遇。未办理变更手续的，视为继续选定原门诊定点医疗机构。参保人员按规定办理普通门诊选点手续后，在选定的定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用可纳入医保基金支付范围。

门诊特定病种

门诊特定病种各病种报销比例、报销限额以及待遇有效期详见《门诊特定病种-办事指南》宣传手册。

《门诊特定病种-办事指南》宣传手册（见附件）

职工医保住院待遇简表

问：职工医保需要缴纳多少年？

答：2023年以前已达到法定退休年龄且累计缴费年限已满20年（本市实际缴费年限累计满10年）的，不再缴纳职工医保费，终身享受本办法规定的退休人员职工医保待遇。

2023年以后达到法定退休年龄的，职工医保缴费年限实行逐年调整。从2030年1月1日起，累计缴费年限统一为男职工30年（本市实际缴费累计满10年），女职工25年（本市实际缴费累计满10年），达到规定缴费年限后不再缴费，终身享受退休人员职工医保待遇。

问：参保人员达到法定退休年龄时未缴满职工医保规定年限应该怎么办？

答：参保人员达到法定退休年龄时，如果未缴满职工医保规定年限，可以根据自身实际情况选择继续按月缴费或一次性缴费至规定年限。

2023年1月1日后达到法定退休年龄且未缴满职工医保规定年限的选择继续按月缴费的参保人员，在按月缴费期间，享受在职人员的医疗保障待遇，不计发个人账户。

选择一次性缴费的参保人员，以办理一次性缴费时本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数，按职工医保用人单位费率6%缴纳至规定的缴费年限。缴费达规定年限后，应当按规定办理职工参保人员在职转退休身份转换手续，终身享受退休人员职工医保相关待遇，并按规定计发个人账户。

问：参保人员达到法定退休年龄且职工医保缴费年限已满规定年限的需要办理什么手续吗？

答：参保人员达到法定退休年龄时，职工医保缴费达到规定年限后，用人单位或个人应当在1个月内向税务部门、参保地医疗保障经办机构申请办理参保人员身份转换手续，办理人员身份转换手续后次月起，参保人员可按规定终身享受退休人员职工医保相关待遇，并按规定计发个人账户。

问：梅州职工医保断缴后，有什么影响？

答：一是影响医保待遇享受。职工医保断缴后，次月起停止享受职工医保待遇，但职工医保累计缴纳月份不会因为医保断缴清零，个人账户里面的钱也可以正常使用。

二是影响生育待遇享受。按照规定，享受生育保险待遇的起止时间与享受职工医保待遇的时间一致，如果职工在生育或实施计划生育手术前1个月和当月出现断缴，则无法享受生育保险待遇。

三是影响退休待遇。如果断缴时间过长，退休时累计缴费年限不达规定年限，是不能享受退休职工待遇的，需按规定选择按月缴费或申请一次性缴费至规定年限。

问：职工医保断缴后可以申请补缴吗？补缴后有医保待遇等待期吗？

答：（一）用人单位职工

用人单位职工按规定缴纳职工医保费的次月起享受职工医保待遇，停止缴费次月起停止享受职工医保待遇。按规定补缴职工医保费的，从补缴次月起享受职工医保待遇。

（二）灵活就业人员

中断缴费3个月（含）以内的，可按规定办理中断缴费期间的职工医保费补缴手续，补缴后不设待遇等待期，缴费当月可享受职工医保待遇，中断缴费期间的待遇可按规定追溯享受；

中断缴费超过3个月以上1年以内的，允许足额补缴中断缴费期间的职工医保费，可连续计算缴费年限但不享受中断缴费期间的职工医保待遇，从补缴次月起享受职工医保待遇；

中断缴费超过1年以上的，不允许补缴中断缴费期间的职工医保费，重新缴费后可连续计算缴费年限，并在连续缴纳职工医保费满6个月后享受职工医保待遇。

问：辞职后应该如何连续缴纳医保？

答：辞职后，一个月内能找到新工作并到岗，新公司会接续缴纳社保，医保也就不会断缴，可以正常享受医保待遇。辞职后，暂未找到工作的，可以前往税务部门办理灵活就业人员缴交职工医保费或参加户籍所在地城乡居民医保，保证基本医疗保险连续缴纳不间断。领取失业保险金期间的人员，医疗保险是由失业保险基金给予缴纳的。

问：参加了城乡居民医保，现在又找到新工作参加职工医保，可以重复参保重复享受医保待遇吗？

答：按照国家、省有关规定，不允许重复参保、重复享受医保待遇。若有重复参保的情况，需保留一个参保关系，并及时中止重复的参保关系。

问：我的小孩去医院看病可以刷我的医保卡吗？个账使用范围有哪些？

答：可以。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。